第１号様式（第５条関係） 稲城市みまもりタグを活用した地域の見守り体制整備・活性化モデル事業申込書 1.対象者 （みまもりタ グを実際に 持つ人。満 65歳以上で 市内に在 住し、徘徊 の恐れの ある者等） ふりがな 氏名 住所 〒206- 稲城市 電話番号(日中 に連絡が可能 自宅： 携帯： な連絡先) □ 1.対象者と同じ ふりがな 2.契約者 氏名 （対象者本 人又はその 1.対象者と異 ご家族等） なる場合は記 住所 載） 〒 住所： 対象者との続 柄 電話番号(日中 に連絡が可能 な連絡先) 3.その他連 絡先 （1.対象者 と2.契約者 が同じ方の 場合、必ず 他の方を記 入してくだ さい） （連絡先を 2.契約者以 外としたい 場合は記 入） 4.申込機器 等 自宅： 携帯： ふりがな 氏名 住所 〒 住所： 対象者との続 ・介護事業者等（ ） 柄 電話番号(日中 に連絡が可能 自宅： 携帯： な連絡先) みまもりタグ 1個、みまもりシューズ 1足、みまもりタグ感知器 1台 私(契約者）は、この事業がモデル事業であることを認識し、また上記の情報が稲城市からＡＬＳＯＫ、国土交通 省、地域包括支援センター等の福祉医療関連事業所へ、本事業の遂行に必要な範囲内において情報提供され ることに同意します。 稲城市長殿 平成 年 月 日 （裏面も記載をお願いします） 市申込受付日： 市⇒ＡＬＳＯＫ又は契約者連絡日： 処理欄 ＡＬＳＯＫ⇒契約者等への連絡日： 契約完了日： メモ： 契約者氏名 印 （自署又は押印） 利用の可否： 可 ・ 否 （表面） 受付番号： 第１号様式（第５条関係） ご質問票（タグを実際に持つ対象者についてお尋ねします） １．対象者は一人で外出できますか。 □ できる □ できない ⇒ 徘徊の恐れがないため、みまもりタグを利用することはできません。 ２．対象者は認知症等により、徘徊の恐れがありますか。 □ ある □ ない ⇒ 徘徊の恐れがないため、みまもりタグを利用することはできません。 ３．対象者は一人暮らしですか。 □ 一人暮らし □ 一人暮らしでない ４．対象者の今までの徘徊履歴についてお伺いします。 □ ない □ １回 過去の発見場所はどちらですか？（複数回答可） □ 時々 □ 家の近所 □ 頻繁に □ 市内 □ 不明 □ 市外（地名 ） ５．対象者の自分の名前についてお伺いします。 □ 言える □ 時々言える □ 言えない ６．対象者の自分の住所についてお伺いします。 □ 言える □ 時々言える □ 言えない ご質問は以上となります。記入漏れがないかもう一度、裏表をご確認いただき、稲 城市役所福祉部高齢福祉課高齢福祉係にお申込ください。 （裏面）
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