【様式１】 平成 調布市長 年 月 日 あて 住 所 〒 商号又は名称 代 表 者 印 事業者番号 ※東京電子自治体共同運営 電子調達サービス（物品）で付番された番号 調布市地域福祉計画策定等業務委託事業者候補選定に係る公募型プロポーザル 応募申込について このことについて，以下の「１ 応募資格」の要件をすべて満たしていますので，下記 のとおり申込みます。 記 １ 応募資格 (1) 次に掲げるいずれかの営業種目において，調布市での競争入札参加資格を有してい ること。 ※ 有している資格に☑を記入してください。 □ 市場・補償鑑定関係調査業務 □ その他の業務委託等 (2) 調布市指名停止等措置要綱（平成１８年調布市要綱第２２０号）による指名停止を 受けていないこと。 (3) 地方自治法施行令（昭和２２年号外政令第１６号）第１６７条の４ 第１項の規定 に該当しないこと。 (4) 競争入札参加資格審査申請において，提出された書類の記載事項に虚偽がないこと。 (5) 調布市暴力団排除条例（平成２４年度条例第２７号）第２条第６号に規定する暴力 団関係者又はその経営支配法人等であると認められないこと及び調布市契約における 暴力団等排除措置要綱（平成２５年調布市要綱第８号）に基づく入札参加排除措置を 1 受けていないこと｡ (6) 福祉関係計画策定支援に関する地方公共団体（市又は東京都特別区）からの業務受 託実績が，過去５年間において１件以上有すること。 ２ (1) 添付書類 過去５年間における「１ 応募資格 (6)」に規定する受託実績が分かる書類 （正本１部・副本８部）（副本は，企業名・住所がわからないようにすること。） (2) 本業務における実施体制・担当者の過去３年間における業務実績が分かる書類 （正本１部・副本８部）（副本は，企業名・住所がわからないようにすること。） (3) ３ 会社概要 １部 担当・連絡先 担 当 部 署 名 担当者職氏名 住 電 所 〒 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 メールアドレス 2
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