（仮称）鷺ノ宮駅周辺地区まちづくり検討会 ※受付記入欄申込用紙－－ふりがな年齢氏名電話番号住所性別〒歳男・女－（仮称）鷺ノ宮駅周辺地区まちづくり検討会公募会員募集要項の「２．応募資格」のうち、あてはまるもの全ての項目を記入してください。ﾁｪｯｸ応募資格応募資格所在地（上記住所以外の場合は、所在地を記入して下さい。） □ 居住している □ 住所と同じ □ 住所以外 ( ) □ 仕事をしている □ 住所と同じ □ 住所以外 ( ) □ 土地または建物を所有している □ 住所と同じ □ 住所以外 ( ) これまでに以下のような地域活動（ＮＰＯやボランティア等）に携わった経験はありますか。該当する番号と、団体名や活動内容を記入してください。 ※該当する項目全てを記入してください。地域活動の有無１．保健・医療・福祉２．社会教育３．まちづくり４．観光５．農山漁村・中山間地域の振興６．学術・文化・芸術・スポーツ７．環境の保全８．災害救援９．地域安全１０．人権擁護・平和の推進１１．国際協力１２．男女共同参画社会の形成１３．子どもの健全育成１４．情報化社会の発展１５．科学技術の振興１６．経済活動の活性化１７．職業能力開発・雇用機会拡充１８．消費者の保護１９．その他（例：町会・自治会や PTA 活動など）番号団体名や活動内容募集要項を読み以下の全ての事項に同意し、まちづくり検討会の会員に応募します。 ①まちづくり検討会の目的について賛同し、鉄道構造形式や道路等の都市計画の是非について議論する同意事項ものでないことを承諾します。 ②まちづくり検討会に継続的に参加し、円滑な会議の運営に努めます。 ③提出した個人情報については、（仮称）鷺ノ宮駅周辺地区まちづくり検討会としての用途に限り、使用することを認めます。（裏面もあります。）まちづくりの考えや意見ついてご記入ください。