し ょ だ い や な が わ は ん し ゅ た ち ば な む ね し げ 立花家史料館２ １ 周年記念 初代柳川藩主 ・ 立花宗茂 イラストコンテスト 応募用紙 受 付 番 号 受 付 日 ※受付番号・受付日は主催者で記入いたします。 １ イラスト部門【応募資格：中学生以上】 ２ 小・中学生絵画部門【応募資格：小学１年生～中学３年生】 ３ こどもぬりえ部門【応募資格：小学 3 年生まで】 応募部門 ※応募される部門を〇で囲んでください。応募資格のない方の応募は認められません。 ふりがな 名 前 ＊ ＊ （ 男・女 ） １イラスト部門に応募される方 本名の公表 ペンネーム 年 齢 （ 可 ・ 不可 ） ＊ 歳 ２小・中学生絵画部門・３こどもぬりえ部門に応募される方 園名・学校名 ＊ 学年または年齢 年 または 歳 受賞をおしらせするための連絡先をご記入ください 住 所 電話番号 ＊ 〒 ＊ Ｅメール アドレス テ ー マ ＊ 立花宗茂、 地に立つ １イラスト部門 ２小・中学生絵画部門に応募される方のみ必須 ＊ 〇〇の 地 を 選 ん だ 理 由・作 品 に こめた思い ◆ 太枠内のみご記入ください。 ◆ ＊は必須事項です。
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