別記第 6 号様式（第６条、第７条、第 10 条関係） 児童手当・特例給付 荒 川 区 長 額改定認定請求書 額 改 定 届 提出年月日 平成 殿 ・ ・ (フリガナ) 受 氏 認 定 番 号 名 （生年月日 給 者 年 荒川区 住 月 額 事 由 丁目 番 ア 出生 イ その他 （ 児 童 氏 名 ） 童 （ ） オ．里親等への委託又は児童福祉施設等への入所 額 イ．児童を扶養しなくなった カ．児童と同居しなくなった 事 ウ．日本国内に住所を有しなくなった 由 エ．未成年後見人でなくなった 平成 年 続柄 生 年 月 日 ・ 児 月 ・ 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 平成 ・ ・ 同居・別 居の別 （単身赴任の場合を除く） キ．その他（ ） 日 住 所 監護の 生計関 有無 係 同・別 有・無 同・別 有・無 同・別 有・無 同・別 有・無 同・別 有・無 同一 維持 同一 維持 同一 維持 同一 維持 同一 維持 額 備 改 考 定 欄 ◎ 号 減 ア．死亡した 平成 象 − 所 事由発生年月日 対 号 日） 電話 増 第 平成 年 月 月 記名押印に代えて署名することができます。 処 理 欄 受付 入力 確認 区の児童手当を受給している方が ２人目以降のお子さまが生まれた場合の申請書です 別記第 6 号様式（第６条、第７条、第 10 条関係） 児童手当が振り込まれて 児童手当・特例給付 いる口座の名義人の方の お名前を記入してください 荒 川 区 長 受 提出年月日 平成 殿 (フリガナ) 氏 額改定認定請求書 額 改 定 届 記入例 ・ ・ アラカワ タロウ 荒 川 荒川 太郎 名 認 定 番 号 第 号 （生年月日 ○○ ○ ○ 年 月 日） 給 者 荒川区 住 丁目 番 − 号 荒川 ２ ２ ３ ２０３ 所 電話 ０９０（○○○○ ）×××× 増 額 事 由 ア 出生 イ その他 （ 事由発生年月日 児 童 氏 名 対 象 児 童 ） 減 ア．死亡した オ．里親等への委託又は児童福祉施設等への入所 額 イ．児童を扶養しなくなった カ．児童と同居しなくなった 事 ウ．日本国内に住所を有しなくなった 由 エ．未成年後見人でなくなった 平成 ２９ ２ ３ 年 月 続柄 生 年 月 日 平成 荒川 一郎 子 荒川 二郎 子 ２２ １０ １３ ・ ・ 荒川 一子 子 荒川 二子 子 １９ ６ ・ ・９ 平成 平成 ２５ ３ ・ ・３ 平成 ２９ ２ ・ ・３ 平成 ・ 備 考 ・ （単身赴任の場合を除く） キ．その他（ 新しく生まれたお子さま の誕生日を記入してください 日 同居・別 住 居の別 所 監護の 生計関 有無 係 同・別 同 上 有・無 同・別 同 上 有・無 同・別 町屋２−８−９ 有・無 同・別 荒川２−２−３−２０３ 有・無 同・別 有・無 １８歳未満（高校生まで）の お子さま全員のお名前等を記 入してください 同一 維持 同一 維持 同一 維持 同一 維持 同一 維持 額 改 定 欄 ◎ ） 平成 年 月 月 記名押印に代えて署名することができます。 処 理 欄 受付 入力 確認
© Copyright 2024 ExpyDoc
