［第3回］Art to You！東北障がい者芸術公募展 し ゅ っ ぴ ん も う し こ み し ょ 出品申込書 ［ふりがな 記入日 平成29 年 月 日 ］ 大正・昭和・平成 氏 名 生年月日 ※作家名で表示してほしい場合はご記入ください。 さっかめい 年 ふりがな （作家名 月 （ ） 日 歳） 所属（学校・施設・アトリエ等の名 称） ちてき 障 がいの種別 しんたい せいしん しかく ちょうかく なんびょう た 知的・身体・精神・視覚・聴覚・難病・その他（ （該当を○で囲んでください。） ） ［ふりがな 連絡先 （マンション等の場合 は、建物名・部屋番号 ］ なまえ お名前 でん ゆうびんばんごう 郵便番号 わ ばん ごう 電 話 番 号 - ばんごう けいたい番号 までご記入ください。） ‐ ‐ ‐ ‐ じゅうしょ ご住所 作品題名 ［ふりがな ］ へいめん 平面 りったい 立体 作品について （該当に 使った 材 料 を付す。） （たて） たて 大きさ よこ おくゆき （よこ） センチ センチ おくゆき （奥行※） センチ ※立体の場合 その他 （ 作品PRや創作状況 などをご自由にお書き ください。） ※チェックリスト…応募の際は、下記事項のチェック をお願いします。 出品作品の写真（L判・はがき大）は添付しましたか？ 写真の裏側に作家名・作品名・作品サイズは書いてありますか？ 一次選考結果の返信用封筒【長形 3 号：120 ㎜×235 ㎜／82 円切手貼付】はありますか？ 出品申込書 1 枚で 1 作品の申込みとなります。〔出品申込書はコピーして使用可〕 おも （重さ※） ㎏ ※立体の場合
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