「在宅介護実態調査」に係る要介護認定データの利用等に係る同意書

（あて先）富山市長
「在宅介護実態調査」に係る
要介護認定データの利用等に係る同意書
私は、
「在宅介護実態調査」に係る要介護認定データ（認定調査、介護
認定審査会のデータ）の利用等について、以下の事項を確認のうえ、同
意します。
記
■ 在宅介護実態調査の目的
本調査は、本市における第７期介護保険事業計画の策定において、
「高
齢者等の適切な在宅生活の継続」と「家族等介護者の就労継続」の実現
に向けた介護サービスの在り方を検討することを目的としています。
■ 在宅介護実態調査票の回答内容の取扱いについて
調査票にご回答頂いた情報（被保険者番号を含む）は、適切に管理さ
せて頂きます。
■ 要介護認定データの利用について
本日、実施する認定調査に係る要介護認定データ（認定調査、介護認
定審査会のデータ）を、在宅介護実態調査票の回答内容と組み合わせ、
第７期介護保険事業計画の策定のための基礎資料として使用させて頂
きます。本人の許可なく、目的以外の使用は致しません。
平成
年
月
日
本人氏名
（代理者氏名
㊞本人との続柄
）

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