※記入に際しては、黒インクのボールペン、万年筆をご使用ください。 様式１ 柏原市農業委員会委員 推薦申込書 記入例 １ 被推薦者（推薦を受ける者） ふりがな かしわら たろう 氏 名 柏原 太郎 住 所 生年月日 性 別 昭和 ・ 平成 ○年○月○日生（年齢○歳） 男 ・ 女 携帯電話：０９０－○○○○－□□□□ 在 職 期 間 農業者の場合 は農業に従事 した年数や、 農の匠・農業 表彰等につい てもご記入くだ さい。 職 名 等 平成１２年４月１日～平成２０年３月３１ 日 ○○○農業協同組合職員 平成２６年７月２０日～現在 柏原市農業委員会委員 ３０年 営農年数 営農類型 （該当するもの全て 農業経営 にレ点を記入） の状況 ☑水稲 □果樹 □その他（ 経営耕地面積 ☑野菜 □花き ） 米 主要な作物 ３０アール（うち市内の経営耕地面積 ☑ 国版認定農業者 認定 農業者 農業 〒５８２－００１６ 柏原市安堂町１番５５号 電話番号 自宅：０７２－９７２－１５０１ 経 歴 職 業 □ 大阪版認定農業者 □ 認定を受けていない ３０アール） ２ 推薦者（推薦する者） ふりがな ○○のうぎょうきょうどうくみあい 氏名 (団体の場合は 組織の名称と 代表者名) ○○農業協同組合 代表理事組合長 ○○ ○○ 個人推薦の場合は 記載して下さい 住所 （団体の場合は 主たる事務所の 所在地） 電話番号 団体推薦の 場合は 記載して下さい 推薦理由 (200字以内) 性別 男 ・ 女 年齢 満 歳 職業 〒５８２－００２１ 柏原市国分本町○丁目□番△号 ０７２－○○○－×××× 活動の 主たる 目的 組合員の経済的・ 社会的地位の 構成員 向上と、地域の連携 人数 構成員の資格・要件等 １００ ○○○に在住し、○ａ以上の農地を有する者 人 ※被推薦者を推薦する理由についてご記載ください。 （理由の例） ・これまでの職歴・農業経験等から地域の信任を得ている。 ・精力的に農産物の栽培に取り組まれ、販売面でも意欲をもって活動している。 ・地域農業や農家情報に精通しており、耕地放棄地の未然防止・解消等、農業委員 会業務に貢献できると考える。 など 前記１の者について、柏原市農地利用最適化推 進委員に推薦しているか否かの別 推薦している ・ 推薦していない 柏原市長 様 私は、前記１の者を柏原市農業委員会委員として推薦します。 平成 年 月 日 氏名 印 ３ 被推薦者（推薦を受ける者）の同意 柏原市長 様 私は、募集要項の内容を確認のうえ、柏原市農業委員会委員の推薦を受けること及び柏原 市が本申込書に記入された内容並びに資格の有無について確認を行うため、必要に応じて 関係機関に調査することについて同意します。 平成 年 月 日 氏名 添付書類：被推薦者の本人確認書類（運転免許証の写し等） 本人確認書類がない場合は、被推薦者の住民票 （発行後３か月以内のもので、本籍及び筆頭者が記載されているもの） 印
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