パートナー企業申込書（記入例）（PDF形式：136KB）

記入例
平成２９年度「徳島市ふるさと応援寄附金」パートナー企業申込書
平成２９年 △月△△日
徳島市長様
（申込者）所在地徳島市○○町△－△
3/24 まで
事業者 ○○会社 ○○○○
代表者 ○○ ○○
印
平成２９年度「徳島市ふるさと応援寄附金」パートナー企業募集要項に基づき、下記の
とおりお礼の品の提供事業者として申し込みます。
なお、申し込みにあたっては、個人情報の保護などの法令を遵守し、募集要項の要件や
申込み内容に相違がなく、国税及び地方税に滞納が無いことを誓約します。
記
事業者の分野
例：肉類、果物類、酒類、木工など
取り扱うお礼の品等
例：牛肉、豚肉、鶏肉、すだち、日本酒、家具など
お礼の品等の価格帯
△，０００円～
□②表彰等の認定・受賞歴
募
集
要
件
△△，０００円 ★概算で結構です。
□④歴史や地域性
★数字は募集要件より
□③ブランド産品や付加価値商品 □⑤独自性のある取組 ★該当項目にチェック
②例：○○商品が、○○の「○○ブランド」認定歴がある。
○○商品が、モンドセレクション○○賞の受賞歴がある。
③例：○○を自社牧場で生産し、販売している。
○○で開発した○○商品を販売している。
④例：創業○○年。昔ながらの製法で造った○○を販売している。
○○でお馴染みの○○を製造・販売している。
⑤例：無農薬にこだわった○○を生産・販売している。
事業者の名称
★上記申込者と異なる表示を希望する場合に記載してください。
★本市の魅力発信サイト等に掲載します。
※商品（お礼の品）のＰＲを、必ず含めてください。
掲
事業者のＰＲ
載
（400 字以内）
※記載しきれない場合は、別紙に記載するなどし、別途ご提出く
ださい
事業者の
□有（ＵＲＬ http://www.○○○○○○○○○○○○
ウェブサイト
□無 ★有の場合、本市の魅力発信サイト等に掲載します。
事業者の画像
□有 □無 ★有の場合、本市の魅力発信サイト等に掲載します。
情
報
特記事項
）
★あれば記載してください。
連
担当者所属・氏名
絡
電話・ＦＡＸ
★電話は必須。ＦＡＸは、あれば記載してください。
先
メール
★発注（携帯電話のメールも可）に必要。ない場合、要相談。
※パートナー企業として選定した場合、上記内容を本市の魅力発信サイト等に使用します。

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