様式別紙平成年月日国立研究開発法人国立循環器病研究センター

様式別紙
平成
年
月
日
国立研究開発法人
国立循環器病研究センター理事長殿
郵便番号〒
住所
氏名
電話番号
―
印
(法人にあっては法人名、職名、氏名)
移
転
建
替
整
備
事
業
寄
附
申
出
書
国立研究開発法人国立循環器病研究センター寄附金等受入規程の内容を了知
のうえ、移転建替整備事業寄附要項に基づき、下記のとおり貴センターに寄附
を行いたいので申し出ます。
記
１．寄附名称
国立循環器病研究センター移転建替整備事業に係る資金
２．寄附金額
金
３．寄附条件
１口
１万円以上
４．払込予定日
平成
年
５．払込方法
振込依頼書による
６．確認事項
当該寄附により、寄附によって設けられた設備を専属的
に利用することや、その他特別の利益を受けることはあ
りません。
円
月

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