2017 年度春学期卒プロメンター申請用紙（新規・変更）

2017 年度春学期卒プロメンター申請用紙（新規・変更）
※該当するものに✓をつけてください。
□新規：メンター未決定者
□変更：既に一度メンターが決定している、もしくは卒プロ１単位修得済の者
学部
学年
学籍番号
提出締切：２０１７年４月６日（木）１６：５０厳守
氏名
提出場所： A 館１階学事担当窓口
※以下の全ての項目を詳細に記入し、メンターの承認印を得た上で、原本を提出してください。不備がある場合は受け付けません。
◆メンター申請：（新規のみ）
１次：合格・不合格の場合には卒プロメンター名を記入してください。
・合格（
）・不合格（
）
未申請
２次：合格・不合格の場合には卒プロメンター名を記入してください。
・合格（
）・不合格（
）
未申請
・その他
◆これまでの卒プロ：
・卒プロ１未履修
・卒プロ１取得済み（
年度
学期）・卒プロ１不合格（
年度
学期）
・卒プロ２取得済み（
年度
学期）・卒プロ２不合格（
年度
学期）
◆卒プロメンター希望教員：
◆メンター希望・変更理由：
◆研究内容：
◆「研究に必要な外国語とその能力」の現状【07 学則】：
◆アスペクト充足状況【14 学則】：
メンターの指定するアスペクト（アスペクト番号
アスペクト名
）を充足済
※メンターの指定アスペクトを複数充足している場合は、いずれか 1 つを明記すること
アスペクトを充足した取得済み科目名（4 単位）：
受付日
承認欄
旧メンター：
新メンター：
/
/
/
/
[印] ※
[印]
※既に、一度卒プロメンターが決定している場合は、新旧卒プロメンター各々の署名・捺印が必要です。

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