様式第 1 号（第 5 条関係） 男鹿市徘徊探知機利用助成事業申請書 （ あ て 先 ）男 鹿 市 長 年 月 日 申 請 者 ( 介 護 者 ) 氏 名 住 所 ㊞ 〒 010- 対象高齢者との関係 男鹿市 電話番号 男鹿市徘徊探知機利用助成事業実施要綱第 5 条の規定により、下記のとおり申請し ます。 な お 、こ の 申 請 の 審 査 に 必 要 な 範 囲 で 、市 が 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 や 居 宅 介 護 サ ー ビ ス 事 業 者 、民 生 委 員 等 の 関 係 者 か ら 、対 象 高 齢 者 に つ い て の 徘 徊 状 況 や 介 護 状 況 等 の 情 報 を得ることに同意します。 １ 対 象 高 齢 者 (徘 徊 の あ る 高 齢 者 ) (ふりが な) 氏 名 住 所 ( ) 〒 010- 性別 男 女 男鹿市 未申請 主 医療機関名： 主治医氏名： 事業所名： 氏名： 医 介 護 支 援 専 門 員 年 月 日 電話番号 介 護 認 定 治 申請中 明治 大正 昭和 生年月日 要支援・要介護 １ ２ ３ ４ ５ ※状況・頻度等を具体的に記入してください 徘 徊 状 の 況 地域で見守る！早期発見ネットワークの事前登録 ２ 助 申請中 ・附属機器の購入費用 円 (初期費 用) ・加入手数料（登録手数料） 円 成 登録済 額 対 象 経 費 助 ３ 成 未申請 額 円 対象経費の計 円 (対 象 経 費 の 範 囲 内 で 7 千 円 を 上 限 と す る ) 添 付 書 類 (1)領 収 書 ま た は 支 払 っ た こ と が 明 ら か に な る 書 類 (ク レ ジ ッ ト カ ー ド 利 用 明 細 書 、預 金 通 帳 等 )の 写 し (2)徘 徊 探 知 機 の 利 用 に 関 す る 契 約 書 の 写 し ※このほかに医師の診断書等の提出が必要な場合があります 問合せ先：介護サービス課 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー (市 役 所 内 ) ☎ 0185-24-3322
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