記様式第 1 号（第 5 条関係）入例男鹿市徘徊探知機利用助成事業申請書（あて先）男鹿市長平成○○年○○月○○日費用を支払った家族が申請できます申請者 ( 介護者 ) 氏名住所提出する日介護㊞太郎〒 010-0595 対象高齢者との関係男鹿市電話番号船川港船川字泉台 66-1 長男 0185-23-2111 男鹿市徘徊探知機利用助成事業実施要綱第 5 条の規定により、下記のとおり申請します。なお、この申請の審査に必要な範囲で、市が居宅介護支援事業所や居宅介護サービス事業者、民生委員等の関係者から、対象高齢者についての徘徊状況や介護状況等の情報を得ることに同意します。１対象高齢者 (徘徊のある高齢者 ) (ふりがな) 氏名住所介護認定主治医介護支援専門員（かいご介護はなこ）性別花子〒 0 10-0595 男女男鹿市申請中要支援・要介護医療機関名：○○○病院事業所名：○○○事業所 ○○年○月○日電話番号船川港船川字泉台 66- 1 未申請明治大正昭和生年月日 0185-23-2111 １２３４５主治医氏名：○○○○○○ 利用している場合のみ、ご記入ください氏名：○○○○○ ※状況・頻度等を具体的に記入してください徘徊状の況【記入例】昼夜問わず、家族が目を離したすきに、外に出て行ってしまう。家から 10 キロ以上離れた路上で保護されたこともある。月に数回は徘徊して行方丌明になり、家族で探している。地域で見守る！早期発見ネットワークの事前登録未申請申請中登録済登録の有無等を○で囲んでください２助成額対象経費・附属機器の購入費用 2,160 円 (初期費用) ・加入手数料（登録手数料） 5,400 円助成額 7,000 円対象経費の計 7,560 円 (対象経費の範囲内で 7 千円を上限とする ) (1)と (2)を忘れずにご準備ください３添付書類 (1)領収書または支払ったことが明らかになる書類 (クレジットカード利用明細書、預金通帳等 )の写し (2)徘徊探知機の利用に関する契約書の写し ※このほかに医師の診断書等の提出が必要な場合があります問合せ先：介護サービス課地域包括支援センター (市役所内 ) 診断書等は市からお願いした場合のみ、ご準備ください ☎ 0185-24-3322