受付No. 平 成 29年 度 近畿大学中央図書館一般公開利用申請書 申請日：平成 近畿大学中央図書館長 年 月 日 殿 貴図書館の利用を申請いたしますので、許可くださいますようお願いいたします。 なお、利用にあたっては貴館の諸規程を遵守し、係員の指示に従うことを誓約いたします。 ふりがな 氏 男・女 名 現住所 歳 （20 歳以上） 〒 生年月日 年 月 日 － （℡ － － ） （本学学園の学生・生徒・児童の保護者の方は、所属校名を記載してください） 勤務先 〒 住 － 所 （℡ 利用希望期間 平成 会 員 １．Ｂ会員 年 月 日 ～ － － ） 平成30年3月31日 申 １．近隣に居住・勤務される20歳以上の方 請 ２．本学学園の学生・生徒・児童の保護者 種 区 別 分 ３．公開講座受講者 ＊いずれかに○印、他大学の教職員・院生・学生は不可 申請理由 （利用希望理由を具体的にご記入ください。例：学習テーマ・研究テーマなど） 利用希望資料名等 受付日 許可番号 ※今年度から新規/継続者共に書類選考を行います。また、応募者多数の場合は抽選を行いま す。記入していただいた個人情報は、他の目的で使用することはありません。
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