　年　月　日資格認定バッジ発行申請書一般社団法人日本ソムリエ協会会長　田崎　真也　殿㊞申請者名＊資格認定バッジの発行を申請します呼　称認定バッジ発行希望認定番号〒－住　所＊お届け申請書到着後３週間前後特定記録郵便にて送付（送付先）ＴＥＬ（）　－生年月日（西暦）年　月　日〈申請理由〉（のりづけ）＊1. デザイン変更による 2. 紛　失（状況：　）《振込領収書コピー貼付欄》 3. 破　損（原因：　） 4. その他（　）振込先三菱東京 UFJ 銀行虎ノ門中央支店（普）１１０４０９９＊1. シニア呼称デザイン変更に伴う認定バッジ再発行を希望される場合以下の点ご了承ください。 ■2012年以前に認定された方 ⇒従来発行しているデザインにて発行いたします。 ⇒2013年以降の新型バッジを希望される場合、認定試験の難易度が変更されたことから、再度シニア呼称資格認定試験を受験していただくこととなります。シヤ）ニホンソムリエキヨウカイ認定バッジ 4,000 円 ■2013年以降に認定された方 ⇒新デザインにて発行いたします。＊申請にあたっての注意事項 1.必要事項すべてご記入ください（。申請理由も必ず記入してください） 2.指定の銀行口座へ該当する金額をお振込の上、領収書のコピーを貼付（のりづけ）してください。 3.身分証明書（免許証、パスポート、保険証等）のコピーを必ず同封の上お送りください。受付日 *当会使用欄発送日