記入例 達成記録表（ヘルスポイント申請書） 達成記録表はコピーして記入し、 必ず健保にご提出ください ●社内便の場合 地区：内幸町 JFE健康保険組合 健康開発室 ●FAXの場合 FAX：03-3597-3324 提出先 保険証記号 保険証番号 挑戦者氏名（本人・妻・夫） 被保険者名 健診 太郎 健診 太郎 1 2 3 0 1 2 3 4 5 会社名 所属 JFE○○○○（株） 自宅 ○○部○○室 ： 会社（外線） ： 連絡先 03 （3597） 1234 03 （3597） 4313 チャレンジする改善計画（右欄にご記入ください。） 目標コード1 チャレンジする コード番号 行動目標 達成基準 目標コード２と目標コード3から２つ選択。下欄にコード番号を記入してください。 4103 5102 コード番号 128 日 128 達成基準 目標１ コード番号 日 達成基準 目標２ 6501 128 日 必ず手書き 目標３ してください ※ヘルスポイント申請書の提出締切は、達成月の翌月25日です。 （詳細は裏表紙） チャレンジ期間に○をつけます マーカー （達成についての証人） 3か月コースの方は表面のみ、 6か月コースの方は 裏面も記入し、健保にご提出ください。 チャレンジ期間 3か月・6か月 挑戦者以外の氏名記入 総 計 目標1 138 日 目標2 130日 目標3 150 日 ※総計欄にチャレンジ期間の達成日数をご記入ください。 達成できた日に、 ○あるいは数値を記入してください。 月をご記入ください 6 日 目標1 目標2 1 12,000歩 ○ 2 15,000歩 ○ 3 11,000 歩 ○ 4 10,000歩 ○ 5 8,000 歩 ○ 6 13,000 歩 ○ 7 7,000 歩 達成できた日に○を 8 7,000歩 つけていきます 9 11,000 歩 ○ 10 10,000歩 ○ 11 15,000歩 ○ 12 13,000 歩 ○ 13 11,000歩 ○ 14 15,000歩 15 8,000 歩 ○ 16 12,000歩 ○ 17 10,000歩 ○ 18 16,000 歩 19 7,000 歩 ○ 20 10,000歩 21 13,000 歩 ○ 22 9,000 歩 23 10,000歩 24 13,000 歩 ○ 25 10,000歩 ○ 26 7,000 歩 27 13,000 歩 28 7,000 歩 ○ 29 9,000 歩 30 11,000 歩 ○ 目標3 82 82 82 81 81 21 24 31 計 歩 20 7 月 81 81 81 81 81 81 81 81 81 81 81 81 81 80 80 80 日 目標1 1 12,000歩 2 15,000歩 3 12,000歩 4 10,000歩 5 12,000歩 6 15,000歩 7 7,000歩 8 15,000歩 9 9,000歩 10 10,000歩 11 15,000歩 12 8,000歩 13 15,000歩 14 7,000歩 15 16,000歩 16 10,000歩 17 8,000歩 18 10,000歩 19 15,000歩 20 10,000歩 21 15,000歩 22 10,000歩 23 11,000歩 24 9,000歩 25 9,000歩 26 12,000歩 27 15,000歩 28 13,000歩 29 14,000歩 30 7,000歩 31 11,000歩 計 23 ※合計欄には達成できた日数を必ずご記入ください。 目標2 ○ ○ ○ ○ 行動目標などは記録表提出時まで忘れずに! 目標1∼3の総計欄に 月 目標3 79 79 79 日 目標1 目標2 1 12,000歩 ○ 2 16,000歩 3 14,000歩 ○ 4 12,000歩 ○ 5 12,000歩 ○ 目標コードが 6 14,000歩 ○ 「測定値記入要」の場合は 7 8,000歩 ○ 測定値を記入してください 8 10,000歩 ○ 9 9,000歩 ○ 10 15,000歩 ○ 11 13,000歩 ○ 79 ○ 12 9,000歩 ○ 79 13 8,000歩 ○ 79 14 9,000歩 79 ○ 15 9,000歩 78 16 7,000歩 ○ 78 17 13,000歩 ○ ○ 18 7,000歩 78 ○ 19 15,000歩 ○ 78 ○ 20 13,000歩 78 ○ 21 16,000歩 ○ ○ 22 14,000歩 ○ 78 ○ 23 15,000歩 78 ○ 24 13,000歩 ○ ○ 78 25 10,000歩 77 26 12,000歩 ○ 77 27 16,000歩 77 ○ ○ 28 13,000歩 ○ 29 11,000歩 77 30 16,000歩 ○ ○ 77 31 12,000歩 ○ ○ 77 計 20 25 20 23 達成日数を記入します 8 月 目標3 77 77 77 77 77 77 77 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 75 75 75 75 74 25 8 各種目の達成日数を 記入します 7 達成記録表（ヘルスポイント申請書） 提出先 達成記録表はコピーして記入し、 必ず健保にご提出ください ●社内便の場合 地区：内幸町 JFE健康保険組合 健康開発室 ●FAXの場合 FAX：03-3597-3324 保険証記号 保険証番号 挑戦者氏名（本人・妻・夫） 会社名 所属 被保険者名 自宅 ： 連絡先 会社（外線） ： チャレンジする改善計画（右欄にご記入ください。） 目標コード２と目標コード3から２つ選択。下欄にコード番号を記入してください。 目標コード1 チャレンジする コード番号 行動目標 達成基準 コード番号 日 コード番号 達成基準 目標１ 日 達成基準 日 目標２ 目標３ ※ヘルスポイント申請書の提出締切は、達成月の翌月25日です。 （詳細は裏表紙） マーカー （達成についての証人） 3か月コースの方は表面のみ、 6か月コースの方は 裏面も記入し、健保にご提出ください。 チャレンジ期間 3か月・6か月 挑戦者以外の氏名記入 総 計 目標1 日 目標2 達成できた日に、 ○あるいは数値を記入してください。 月 日 目標1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 7 計 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 目標2 目標3 日 目標3 ※総計欄にチャレンジ期間の達成日数をご記入ください。 行動目標などは記録表提出時まで忘れずに! 月 日 目標1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 ※合計欄には達成できた日数を必ずご記入ください。 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 目標2 日 目標3 月 日 目標1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 目標2 目標3 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 8 月 日 目標1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 目標2 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 計 目標3 月 日 目標1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 目標2 目標3 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 計 月 日 目標1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 目標2 目標3 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 計 ※合計欄には達成できた日数を必ずご記入ください。 提出前に ご確認ください □ チャレンジ期間 3か月か6か月か選んでますか？ □ チャレンジする改善計画が記入してありますか？ □ 目標１、歩いた歩数が毎日記入してありますか？ □ 記録はチャレンジ期間分記入してありますか？ （チャレンジして、さらに目標が達成基準を満たしている場合、ヘルスポイントが取得できます。） □ 行動目標を3つすべて達成していますか？ （証人） の記入がありますか？ □ マーカー マーカー欄は挑戦者以外の方の氏名を手書きで記入してください。マーカーは表面にあります。 ご自由にご意見・ご感想をお書きください。 9 10
© Copyright 2024 ExpyDoc
![健康ポイント事業チラシ[PDF：724KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/010364800_1-0f27ba95c9c4242e91081a9db4df6346-250x500.png)
