（表） 保 育 所 等 利 用 希 望 申 込 書 （ 大 宛 津 先 市 （ 兼 児 童 台 帳 ） ） 長 平成 年 月 日 （ 平成 ＿＿ 年 ＿＿ 月 入 所 希 望 ） 保育所、認定こども園、地域型保育事業（家庭的保育室等）の利用について、次のとおり申し込みます。 保護者 氏名 利用希望 児童氏名 性 別 男 ・ 女 生年月日 平 成 （第 年 月 日 子） （ ） － （父・母） 日中に連絡可能な連絡先 ※以下に記載された情報は、利用を希望する施設に提供することがあります。 ①利用希望施設について 【備考】 利 用 を 希 望 す る 施 設 第一希望 第四希望 第二希望 第五希望 第三希望 第六希望 土曜日の利用 主な 送迎 方法 無 ・ 有 （ 利用時間： ： ～ ： ） 頻度：月 回 送迎手段 主な送迎時間 主な送迎者（児童から見た続柄） 登園 電車・車・バス・自転車・徒歩 午前 時 分頃 父 ・ 母 ・ その他（ ） 降園 電車・車・バス・自転車・徒歩 午後 時 分頃 父 ・ 母 ・ その他（ ） ②児童の健康状況 かかった病気と現在の様子について １．心臓病 ２．腎臓病 ３．けいれん ４．てんかん ５．ぜんそく ６．その他（ ） ７．特になし 番号 診断名 出生時の状態 かかった時の様子 現在の症状・医師の指示等 出生時に特別な処置（仮死状態、保育器使用、酸素使用など）がありましたか。 無 ・ 有（ ） ４ か 月 健 診 受けていない ・ 受けた （注意事項 無 ・ 有 （内容： ）） １ ０ か 月 健 診 受けていない 乳幼児健診 ※他市町村で健診を受 けた方は、最も時期が １ 歳 ９ か 月 健 診 受けていない 近い受診結果をご記入 ください。 ２ 歳 ６ か 月 健 診 受けていない ・ 受けた （注意事項 無 ・ 有 （内容： ）） ３ 歳 ６ か 月 健 診 受けていない ・ 受けた （注意事項 無 ・ 有 （内容： ）） ・ 受けた （注意事項 無 ・ 有 （内容： ）） ・ 受けた （注意事項 無 ・ 有 （内容： ）） アレルギー 無 ・ 有（ ） 食べ物の除去 不要 ・ 要（ ） 無 ・ 有（病名 ） 治療・訓練・ 通院状況 （機関名 ） （通院状況 回 ／ 年 ・ 月 ・ 週 ） 障害者手帳 身体障害者手帳 無 ・ 有 （障害名： ） （等級： ） 療 育 手 帳 無 ・ 有 （障害名： ） （等級： ） ※ 食べ物で除去が必要な場合は、保育所等入所時に医師の診断書や指示書が必要となることがあります。 （裏） 保 育 所 等 利 用 希 望 申 込 書 ③他の就学前児童の状況 続柄 他の小学校就学前の兄弟姉妹がいる場合、該当する箇所を記載してください。 氏名 生年月日 年齢 状況 （第一希望） に（ 利用申込中 ・ 在園中 ） ・その他（ ） 平成 年 月 日 （第一希望） に（ 利用申込中 ・ 在園中 ） ・その他（ ） 平成 年 月 日 ④児童の保育状況 １ 自宅保育（ 父 ・ 母 ） ２ 同伴就労（ 父 ・ 母 ） ３ 職場内託児所（ 父 ・ 母 ） ４ 親族・知人の協力 （ 親族（児童との続柄： ） ・ 知人 ） ⇒ 保育場所（ 自宅 ・ 相手宅 ） ５ 保育所・幼稚園・認定こども園 （ ） 現在の保育状況 ６ 地域型保育 （ ） ７ 認可外保育施設 （ ） ８ 療育施設 （ やまびこ園 教室 ・ のびのび教室 ・ わくわく教室 ） ９ その他 （具体的に： ） ・ ＿＿＿＿すこやか相談所 （担当： ） ・ 無 ・ 健康推進課（子ども発達相談センター） （担当： ） 相談機関の有無 ・ 子ども家庭相談室 （担当： ） ・ その他 （機関名： 担当： ） ⑤別居祖父母の状況 【父方】住 所： 氏名 続柄 生年月日 祖 父 大 正 ・ 祖 母 大 年 正 ・ 年齢 昭 和 昭 月 和 ・ 年 ・ 西 暦 西 日 暦 月 就労 就労先名称 健康状態 送迎協力 有・無 良 ・ 不良 可 ・ 不可 有・無 良 ・ 不良 可 ・ 不可 健康状態 送迎協力 有・無 良 ・ 不良 可 ・ 不可 有・無 良 ・ 不良 可 ・ 不可 日 【母方】住 所： 氏名 続柄 生年月日 祖 父 大 正 ・ 祖 母 大 年 正 ・ 年齢 昭 和 昭 月 和 ・ 年 月 ・ 西 暦 西 日 暦 母指数 調整指数 就労先名称 日 大津市記入欄 父指数 就労 合計指数 ※保護者の方は記入しないでください。 認定 時間設定 ２号認定 ・ ３号認定 ※記 録 等 保育標準時間 ・ 保育短時間
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