一宮市農業委員会農業委員・農地利用最適化推進委員；応募用紙

（様式４）
一宮市農業委員会農業委員・農地利用最適化推進委員；応募用紙
提出日；平成２９年
フリガナ
氏
性
名
㊞
別
所
職
業
経
歴
年
生年月日
〒
住
男
・
月
日
女
月
満（
日
）歳
自宅等電
話番号
(
)
携帯電話 (
)
勤務先
認定農業者
資格の有無
経営面積
農業経営
の概況
有
・
無
農業従事日数
㎡，
日/年間
委員又は推進委員となることができない者（※）に該当するか
否かの別
該当する
・
該当しない
※農地利用最適化推進委員となることができない者は次のいずれかに該当する者とする。
(１)破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
(２)禁錮以上の刑に処せられて、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるま
での者
推薦される役職に〇をつけてください。（両方〇も可）
第１希望；農業委員・農地利用最適化推進委員（希望地区；
地区）
第２希望；農業委員・農地利用最適化推進委員（希望地区；
地区）
◆ 応募理由
1/2
※平成２９年３月２３日（木）午後５時１５分までに提出してください。
※お預かりする個人情報は、住所を除き、中間報告及び結果報告で２回公表されま
すので、あらかじめ御承知おきください。
提出先
〒491-8501
一宮市本町２丁目５番６号
一宮市農業委員会事務局
電話 0586-28-9137（直通）
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