（様式３）一宮市農業委員会農業委員・農地利用最適化推進委員；推薦用紙（個人推薦）提出日；平成２９年月日１被推薦者（推薦を受ける方）フリガナ氏性名別所職業経歴年生年月日〒住男・女月満（日）歳自宅等電話番号 ( ) 携帯電話 ( ) 勤務先認定農業者資格の有無農業経営の概況経営面積有・無農業従事日数㎡，日/年間委員又は推進委員となることができない者（※）に該当するか否かの別該当する・該当しない ※委員又は農地利用最適化推進委員となることができない者は次のいずれかに該当する者とする。 (１)破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者 (２)禁錮以上の刑に処せられて、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者推薦される役職に〇をつけてください。（両方〇も可）第１希望；農業委員・農地利用最適化推進委員（希望地区；地区）第２希望；農業委員・農地利用最適化推進委員（希望地区；地区）２推薦者（推薦をする方）① フリガナ氏名 1/2 性別男年齢満（・女）歳〒住職所自宅等電話番号 ( ) 携帯電話 ( ) 勤務先（団体名）業 ◆ 推薦理由 ※平成２９年３月２３日（木）午後５時１５分までに提出してください。 ※お預かりする個人情報は、住所を除き、中間報告及び結果報告で２回公表されますので、あらかじめ御承知おきください。提出先〒491-8501 一宮市本町２丁目５番６号一宮市農業委員会事務局電話 0586-28-9137（直通） 2/2