1 別記第 1 号様式(第 11 条第 1 項)

別記第 1 号様式(第 11 条第 1 項)
一時預かり保育利用申込書
※受付番号
申込日
(あて先)市原市長
年
月
日
住所
収受
TEL
ふりがな
申込者
(
氏名
)
一時預かり事業の利用について次のとおり申込みします。なお、必要があるときは、市長が申込者及び
その世帯員の収入の状況について調査確認し、又は雇主その他関係先に報告を求めることに同意します。
氏名
生年月日
年齢
性別
希望保育所名
ふりがな
年
月
日生
男・女
児童名
歳
種別
□緊急
□私的理由
□就労
□職業訓練
保育所
□就学
□ボランティア活動
具体的理由
利用期間
から
まで
利用期間等
利用日
区分
児
童
の
家
庭
の
状
況
児
童
の
世
帯
員
児童との
氏名
生年月日
続柄
性別
適用なし・適用あり(
緊急時連絡先
年
月
日保護開始)
)(TEL
母の職場・父の職場・自宅・その他(
承諾の可否
利
用
承
諾
勤務先電話番号
同
居
し
て
い
る
者
全
員
生活保護の状況
※
市
記
載
欄
勤務先又は学年
利用期間等
可・否
期間
(理由)
利用日
種類
年
月
日承諾
)
自
年
月
日
・
至
年
月
緊急・私的・特定・就労・その他
入所保育所
保育所
1
日

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