05.学生台帳用紙(PDF 54KB)

学
※年号は全て西暦で記入して下さい※
生年月日
学籍番号
年
（ふりがな）
氏
現
所〒
【
【実家・実家外：備考
－
－
】
／携帯：
－
通学方法
－
氏名
（ふりがな）
生年月日：
住所
〒
年
月
年
月
卒業〕】
自家用車・スクールバス・自転車・その他〔
〕】
車名：
通学所要時間：
車色：
ナンバー
分
-
●スクールバスと答えた場合は記入して下さい。
乗車場所：【
本八戸駅
・
八戸駅
・
豊崎
・
五戸町内
固定 TEL：
－
－
携帯 TEL：
－
－
勤務
先
自宅まで
の略図
勤務先名：
TEL:
家族構成氏
日
－
－
－
※緊急時連絡先【父・母・その他〔
※
高等学校卒業
学生本人
との続柄
勤務先 TEL：
※勤務先は社名等
具体的に、自営
は「会社名（自
営）」、勤務して
いない場合は
「無職」、農業は
「農業」、学生は
「学生」等とご
記入下さい。
月
●自転車・その他と答えた場合に記入して下さい。通学所要時間：
者
※在学保証書（入
学手続書類）に
記載した保護者
を記入して下さ
い。
年
出身高校
籍
護
東北メディカル学院
●自家用車と答えた場合は記入して下さい。
連絡先電話番号固定：
保
日
帳
－
※アパート・下宿
名、部屋番号等
正確に記入して
下さい。
本
月
台
血液型【
型・不明】
RH【＋・－・不明】最終学歴【同上・その他〔
名
住
生
-
名続柄生
〕】
【自宅・携帯・勤務先・その他〔
年
月
日勤
務
〕】
先
※学生本人・上記の保護者についての記入は不要です。
年
月
日
年
月
日
年
月
日
備考欄
年
月
日
※教職員
記入欄
年
月
日
上記の個人情報は、収集・保管・利用・提供・廃棄までを安全かつ適正に処理することで、漏洩等の事故が生じないよう管理・運用しています。なお、提供者の同意無く第三者に個人情報を提供することは
ございません。
※ 【】の中は該当するいずれかひとつに○を、〔〕の中には具体的にご記入下さい。
】
分

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