4,300 円分の岩手県収入証紙を貼付して下 さい。また汚損したものや一度剥がしたも のは無効となりますので、ご注意ください。 様式第15号（第14条関係） 岩 収 は 手 県 入 証 紙 り 付 け 受 付 戸籍に記載されている文字（漢 住民票に記載されている住所で、フリガ 字）を使用し、フリガナを付けて ナを付けてご記入下さい。 ご記入下さい。 印 介護支援専門員証交付申請書 住 （〒 年 月 － 所 登録番号 フリガナ 介護支援専門員実務研修を終えた後５年を 氏 経過しているか否かの別 名 ） 該当する番号に○印を付してください。 印もれ注意 日 申 印 請 者 岩手県知事 様 確実に連絡が取れる番 生年月日（西暦） １ ５年を経過している。 ２ ５年を経過していない。 １に該当する場合は、介護支援専門員再研修を 修了した旨の証明書（写）を添付してください。 号をご記入下さい。 電話番号 年 月 日 備考 次の書類を添付してください。 （１） 申請者の写真（申請前６月以内に無帽、無背景で正面から上半身を撮影した縦３センチメートル、横2.4センチメートルの もので、裏面に氏名を記載したもの） （２） 介護保険法第69条の７第２項の研修（再研修）を修了した旨の証明書の写し（介護支援専門員実務研修を終えた後５年を 経過している場合。 ） （Ａ４）
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