住民票に記載されている住所で、フリガナを付けてご記入下さい。

介護支援専門員証の交付をあわせて申請する方は、４，３００円
様式第12号（第10条関係）
岩
手
県
収
入証紙
は
り付け
受
分の岩手県収入証紙を貼付して下さい。また、汚損したものや一
付
度剥がしたものは無効となりますので、ご注意下さい。
※
申請種別の欄で２に該当した場合
住民票に記載されている住所で、フリガ
のみ、収入証紙を貼り付けること。
ナを付けてご記入下さい。
印
（漢字）
介護支援専門員戸籍に記載されている文字
登録番号
を使用し、フリガナを付けてご記
登録をしている都道府県知事
知事
入下さい。
介護支援専門員登録移転申請書
兼介護支援専門員証登録移転交付申請書
住
（〒
年
月
岩手県知事
日
様
－
フリガナ
氏
名
所
）
確実に連絡が取れる番号
請
をご記入下さい。
者
印もれ注意
印
申
電話番号
年
年
月
日（西
月
請
種
別
該当する番号に○印を付けてください。
申
生
申
暦）
日
１
介護支援専門員の登録の移転のみ申請する。
２
介護支援専門員の登録の移転と介護支援専門
員証の交付をあわせて申請する。
請理由
事業者又は施設
移
転
後
の
状
況
の名称
事業者等の
所在地
事業所番号
備考１登録をしている都道府県知事を経由して提出してください。
移転後の就業先が未定
２次の書類を添付してください。
の方は、記入不要です。
（１）住民票の写し（コピー可）
（２）現に保有する介護支援専門員証原本
（３）
cm×2.4ｃｍのもので、裏面に氏名を記載したもの）
（介護支援専門員の登録の移転と証交付をあわせて申請する場合）

Download Report