コ グ ニ ダ ン ス 講
座
申
込
書
記入日【H28 年
生年月日
名前(ふりがな)
姓
名
年
性別 男／女
月
年齢
月
日】
日
歳
様
ご住所 〒
－
電話番号
－(
)－
FAX 番号
－(
)－
お持ちであれば、携帯電話番号
もし過去に、ダンスなどをした事があれば、ご記入下さい。・・・今まで計 年 ダンス歴が
あります。団体レッスン歴 約（ ）年、個人レッスン歴 約（
）年、以前の教室名又は
講座名（
）
連絡事項などありましたら、ご記入下さい。
※ ご記入ありがとうございました。記入していただいた情報は、他人に見せたり、他の目的で使用する事はありませんの
で、安心してご記入をお願いいたします。
FAX 052-895-5405 まで！！
お申し込みは、上記に記入して、

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