事業所　→　保険者
介護給付費明細書過誤調整依頼書
保険者番号
保険者名
事業所番号
様
印
事業所名称
〒
－
事業所所在地
連絡先（電話番号）
担当者印
既に支払決定を受けております介護給付費明細書について、下記サービス利用分の過誤調整を依頼します。
平成　年　月　日
被保険者番号
被保険者氏名
サービス提供年月
申立事由コード
申立理由
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
1 本様式は、保険者ごとに作成して、当該保険者（市町村）の介護保険担当課（係）へ提出してください。
2 過誤調整を行わずに再請求されると重複請求となりますのでご注意ください。
3 申立事由コードは、別紙コード表により記入してください。
枚中
枚目

（介護給付費請求書・介護給付費明細書）の取消依頼について

【総合事業用】 過 誤 申 立 書 【 再 請 求（該当する方に ）： 有 ・ 無

過 誤 申 立 書

全国社会保険労務士会連合会

被保険者住所登録届(PDF/49KB)

訪問リハビリ申込書（PDF） - 登美ヶ丘リハビリテーション病院

DB移行労働組合の現況について（過半数労組

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「健康保険被保険者証回収不能届」(A4, 103KB)