平成
福
津
市
長
年
月
日
様
事業所番号
事業所名称
印
代表者名
連絡先
担当者名
（介護給付費請求書・介護給付費明細書）の取消依頼について
下記の被保険者分につき、介護報酬の請求に係る提出書類の取消を依頼いたします。
記
証記載保険者番号
被保険者番号
被保険者氏名
サービス提供年月
請求年月
明細書様式
申立事由コード
同月・通常
※いずれかに○
取消事由
※取消依頼書を提出するにあたっては、国保連合会に提出した介護給付費明細書（伝送・磁
気での請求の場合は印刷したもの）の写しを添付の上、過誤の箇所にマーキングして提出し
てください。

介護給付費明細書過誤調整依頼書

【総合事業用】 過 誤 申 立 書 【 再 請 求（該当する方に ）： 有 ・ 無

過 誤 申 立 書

後期高齢者医療保険料延滞金減免（却下）通知書

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について（依頼

障害福祉サービス費等各帳票再発行願いについて（PDF）

居宅サービス計画・介護予防計画作成依頼届出（PDF：97KB）

訪問リハビリ申込書（PDF） - 登美ヶ丘リハビリテーション病院

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF）

記入例 同 意 書 北 見 五 郎 丸

介護サービス計画作成のための認定資料提示申請書（PDF

介護サービス計画作成のための認定資料提示申請書記入例

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書

介護保険基準収入額適用申請書 [96KB pdfファイル]

介護給付費過誤申立書

（情報提供）依頼申出書

ダウンロード 【PDFファイル /154KB】

高額医療資金貸付申込書（平成 年 月受診分）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

様式 A 平成27年 月 日 全国卸商業団地厚生年金基金 御中 事業所名称

過誤申立書（参考様式） （PDF 34.2KB）過誤申立書（参考様式）

橿原市介護保険住宅改修費受領委任払い申請書