写 真 欄 29 選考採用試験 受験申込書 ※申込受付 ※受験受付 ／ 受 験 番 号 試験 区分 ※ １ 〇写真は６か月以内に 撮影したもので、正 面からの顔写真とし ます。 〇顔写真の大きさは縦 ４cm、横３cm程度と します。 □ 青森県警察一般職員（航空整備士） （ふ り が な） 氏 名 ２ 性別 男 ・ 女 (○で囲む） ３ 生年月日 ４ 現 住 所 昭和・平成 (〒 年 － ) 月 平成 日生（平成２９年４月１日現在 ５ － ) ) ) 学 職 歴 学部 学科 所在地（番地まで） 中学校 歴 所在地（番地まで） 在 職 期 間 S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H 資格・免許等 － 期間 ○で囲む S･H S･H 年 年 月から 月まで 卒 S･H S･H 年 年 月から 月まで 卒業見込 S･H S･H 年 年 月から 月まで 卒業見込 S･H S･H 年 年 月から 月まで 卒業見込 卒 卒 卒 中 退 在学中 中 退 在学中 中 退 在学中 取得年月日 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 交 付 機 関 名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 私は、日本国籍を有しており、地方公務員法第１６条各号 のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 年 氏 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 在職年月数 職 務 内 容 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 所持している資格、免許等について記入してください。 資格・免許等の名称 平成 ) 今までの職歴を新しい順に漏れなく記入してください(自営業、１か月以上のアルバイトも含む。)。 勤務先(部課まで) ８ － － 連 絡 先 学校名 ７ 歳） 現住所以外の連絡先(実家等)があれば記入してください。 T E L( ６ 満 月撮影 アパートの場合は、棟室番号まで詳しく記入してください。 T E L( 携帯( (〒 年 月 日 名 (自署してください) 備 考 地方公務員法第１６条に規定する欠格条項 ○ 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。 ） ○ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執 行を受けることがなくなるまでの者 ○ 青森県の職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日 から２年を経過しない者 ○ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下 に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他 の団体を結成し、又はこれに加入した者 注１：記入には黒か青のインク又はボールペンを用いて、かい書で丁寧に自分で書いてください。 ２：記載事項に不正があると一般職員として採用される資格を失うことがあります。 ３：それぞれの欄が足りないときは、紙を貼って書き足してください。 ４：※欄には記入しないでください。 ５：記入方法についての問い合わせは、青森県警察本部警務課人事・採用係へお願いします。フリーダイヤル 0120-337-314
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