CMC – Die Dienstleister - Andreas Pütz e.K. Harry-Blum-Platz 2, 50678 Köln [email protected] Personalstammdaten-Bogen (Nur bei Vorlage der vollständigen Angaben kann ordnungsgemäße Auszahlung erfolgen) Mini-Job, Geringfügige bzw. Kurzfristige Beschäftigung EINSATZMARKT: __________________________ Zeitraum von ______ bis ________ Anrede:  Frau  Herr Vorname:____________________________________ Nachname:___________________________________ Straße:______________________________________ PLZ/Wohnort:______ __________________________ Telefon:_____________________________________ Email-Adresse:_______________________________ Geburtsdatum: _____ . _____ . ________ Geburtsort:___________________________________ Geburtsname:_________________________________ Krankenkasse: (sofern privat versichert, Nachweis in Kopie beifügen) _____________ Staatsangehörigkeit: _______________________________ (wenn nicht Mitglied eines EU-Staates  Arbeitsgenehmigung in Kopie beifügen) Sozialversicherungsnummer:_________________________ (nicht Krankenkassennummer) Steuer-Identifikationsnummer:________________________ Familienstand:  ledig  verheiratet  getrennt lebend Religion  evangelisch  katholisch  sonstige Bankverbindung Name der Bank:_______________________________ Kontonummer:________________________________ Bankleitzahl:__________________________________ Kontoinhaber:_________________________________ Angaben zu meinem derzeitigen Status:  Schüler(in)  Rentner(in)  Hausfrau  Arbeitslos  Elternzeit  Berufstätig(Hauptbeschäftigung)  Selbständig  Student(in): bitte Studienbescheinigung beifügen  Wartend auf Studienplatz/Ausbildung seit Beendigung Schule Der/Die Arbeitnehmer(in) versichert die Richtigkeit der o.a. Angaben. _______________________, den ___________________________________________ (Ort) (Datum) Unterschrift Arbeitnehmer