Anmeldung

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4.Hofer HERZKREISLAUF-TAG
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und per Fax an 06182 - 94 666 44
4.Hofer HERZKREISLAUF -TAG
Samstag, 18.02.2017· Münch-Ferber-Villa, Hof (Saale)
Kongressteilnahme
KelCon GmbH · Cathleen Raum
Liebigstraße 16 · 63500 Seligenstadt
Tel.: 06182 - 94 666 17 · Fax: 06182 - 94 666 44
E-Mail: [email protected] · www.kelcon.de
Registrierung
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o Prof.
o Hiermit melde ich mich zum 4. Hofer Herz-KreislaufTag an. Die Teilnahme am wissenschaftlichen
Programm ist kostenfrei, eine schriftliche Anmeldung
ist jedoch erforderlich.
Zusätzliche Leistungen
o Dienstadresse
o Priv.-Doz. o Dr.
o Privatadresse
o Frau o Herr
o Bitte kontaktieren Sie mich bezüglich eines
Reisevorschlags (An- und Abreise).
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Datum, Unterschrift
Mit meiner Unterschrift stimme ich den unten genannten
Bedingungen zu.
Klinik/Firma
Abteilung
Straße
Teilnahmebedingungen
PLZ/Ort
Telefon
E-Mail (wichtig für kurzfristige Information/Änderung)
o Ich bin damit einverstanden, dass mich die KelCon GmbH
per E-Mail über alle weiteren Veranstaltungen zu meinem
Fachgebiet informiert. Mein Fachgebiet ist:
o Kardiologie
o Sonstiges:
o Herzchirurgie
o Gefäßchirurgie
__
Haftung: Die Haftung des Veranstalters sowie der KelCon GmbH
oder der von ihnen beauftragten Personen für Schäden, insbesondere für solche aus Unfällen, Beschädigungen, Verlust oder
Diebstahl, ist – soweit gesetzlich zulässig – ausgeschlossen, es sei
denn, dass der Schaden auf einem vorsätzlichen oder grobfahrlässigen Verhalten des Veranstalters oder seiner Erfüllungsgehilfen beruht.
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[email protected].
www.hkt-hof.de

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