様 式 第 ７号 （第 ３条 関 係 ） 道路占用許可事項変更申請書 平成 年 月 日 本巣市長 様 〒 住 所 氏 名 担当者 電 話 平成 年 月 日 付 け本 巣 市 指 令 本 建 第 印 号 で許 可 を受 けた道 路 占 用 について 下 記 のとおり変 更 したいので、本 巣 市 道 路 占 用 等 規 則 第 ３条 第 ３項 の規 定 により申 請 します。 記 区 分 変 占 用 の 場 所 更 前 本巣市 変 更 後 番地先 占 用 の 目 的 占 用 の 期 間 占 用 物 件 の種 類 及 び 数 量 工 作 物 又 は施 設 の 構 造 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 平成 年 月 日 まで m2 長 さ m 幅 m m2 長 さ m m 個 個 別添図面 m 幅 m 別 添 図 面 に変 更 工 事 の施 行 方 法 及 び施 工 業 者 工 事 の 期 間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 平成 年 月 日 まで 道 路 の復 旧 方 法 変 更 理 由 注 申 請 書 は２部 提 出 すること。
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