様 式 第 １号 （第 ２条 関 係 ） 道路工事施行承認申請書 平成 年 月 日 本巣市長 様 〒 住 所 氏 名 担当者 電 話 印 道 路 法 第 24条 の規 定 により、道 路 工 事 施 行 承 認 を申 請 します。 施 工 目 的 施 工 場 所 路 線 名 場 歩 道 ・ 車 道 ・ その他 （ ） 所 工 事 種 別 施 工 数 量 工 事 概 要 工 事 の期 間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 日間 直 営 ・請 負 施工業者 住 所 施 工 方 法 業者名 担当者 連絡先 添 付 書 類 備 事 業 計 画 概 要 書 、位 置 図 、平 面 図 、縦 断 図 、 横 断 図 、構 造 図 、公 図 写 し 、現 況 写 真 、帰 属 承 諾 書 、そ の他 （ ） 考 記載要領 １ 申 請 者 が法 人 である場 合 には、「住 所 」の欄 には主 たる事 務 所 の所 在 地 、「氏 名 」の欄 には名 称 及 び代 表 者 の氏 名 を記 載 すること。「担 当 者 」の欄 に所 属 ・氏 名 を記 載 すること。 ２ 「場 所 」の欄 には、地 番 まで記 載 すること。施 工 箇 所 が２以 上 の地 番 にわたる場 合 には、起 点 と終 点 を記 載 すること。「歩 道 ・車 道 ・その他 」については、該 当 するものを○で囲 むこと。 ３ 「工 事 概 要 」の欄 には、「工 事 種 別 」として歩 道 切 り下 げ、植 樹 帯 移 設 等 の工 事 内 容 を、「 施 工 数 量 」として延 長 、面 積 等 の施 工 規 模 を記 入 すること。 ４ 「工 事 の期 間 」の欄 には、 工 事 実 施 か ら完 了 まで の期 間 を記 載 すること。 仮 移 設 等 を 含 む場 合 は 復 旧 までの期 間 を含 めて記 載 すること。 ５ 「施 工 方 法 」欄 の施 工 業 者 については、未 定 の場 合 にはその旨 記 載 すること。また、その時 には工 事 着 手 までに報 告 すること。 ６ 「添 付 書 類 」の欄 には、添 付 した書 類 に○を付 し、その他 必 要 な書 類 を添 付 した場 合 には、その 書 類 名 を（ ）内 に記 載 すること。 ・ 位 置 図 は、１／1 0,000以 上 の平 面 図 を 、平 面 図 ・ 縦 断 図 ・ 横 断 図 はそ れ ぞれ現 況 及 び完 成 後 の １／1,000以 上 の図 面 を指 し、帰 属 承 諾 書 は工 事 施 工 後 に施 工 施 設 を道 路 管 理 者 に引 き継 ぐ旨 を約 し た書 面 を指 す。 ７ その他 必 要 な事 項 については、「備 考 」欄 に記 載 する。 例 ） 概 算 工 事 費 、道 路 の現 況 、道 路 区 域 変 更 の必 要 の有 無 等 ８ 申 請 書 は、２部 提 出 すること。
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