様 式 第 ３号 （第 ２条 関 係 ） 道路工事施行変更承認申請書 平成 年 月 日 本巣市長 様 〒 住 所 氏 名 担当者 電 話 印 平成 年 月 日 付 け本 巣 市 指 令 本 建 第 号 で承 認 を受 けた道 路 に関 する工 事 の 設 計 及 び実 施 計 画 を次 のとおり変 更 することについて承 認 を受 けたいので申 請 します。 施 工 目 的 施 工 場 所 路 線 名 場 歩 道 ・ 車 道 ・ その他 （ 所 変 工 事 概 変 備 工 更 方 理 更 前 変 更 後 要 工 事 の期 間 施 ） 法 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 平成 年 月 日 まで 直 営 ・請 負 直 営 ・請 負 施工業者 施工業者 住 所 住 所 業者名 業者名 担当者 担当者 連絡先 連絡先 由 考 記載要領 １ 申 請 者 が法 人 である場 合 には、「住 所 」の欄 には主 たる事 務 所 の所 在 地 、「氏 名 」の欄 には名 称 及 び代 表 者 の氏 名 を記 載 すること。「担 当 者 」の欄 に所 属 ・氏 名 を記 載 すること。 ２ 「工 事 概 要 」の欄 には、承 認 を受 けた工 事 の概 要 を「 変 更 前 」欄 に記 載 し、変 更 したい内 容 を「変 更 後 」欄 に記 載 すること。 ３ 「工 事 の期 間 」の欄 には、承 認 を受 けた期 間 を「変 更 前 」欄 に記 載 し、期 間 の変 更 を必 要 とする場 合 は、「変 更 後 」欄 に記 載 すること。 ４ 「 施 工 方 法 」 欄 の施 工 業 者 につい ては 、承 認 を受 けた方 法 を 「 変 更 前 」 欄 に記 載 し 、方 法 の 変 更 を伴 う場 合 には、変 更 後 の方 法 を「変 更 後 」欄 に記 載 すること。 ５ 「変 更 理 由 」欄 には、変 更 を必 要 とする理 由 を具 体 的 かつ簡 潔 に記 載 すること｡ ６ 添 付 する書 類 は、承 認 を受 けた際 提 出 した図 面 等 に、変 更 部 分 を明 示 した書 類 とする。 ７ 申 請 書 は、２部 提 出 すること。
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