( きぞく ) 承諾 ( しょうだく ) 書

様式第1号の2(第2条関係)
帰 属 承 諾 書
平成
年
月
日
本巣市長 様
住 所
氏 名
印
電 話
(連 絡 先
平成
年
月
)
日 付 けで協 議 しました下 記 法 定 外 公 共 物 土 木 工 事 に係 る施
設 等 については、工 事 完 了 後 は無 償 で市 に帰 属 することを承 諾 します。
記
工
事
の 場
所
工
事
の 種
別
工
事
の 目
的
本巣市
名
施 設 又 は工 作 物 等 の
名 称 及 び数 量
そ
の
他
字
称
長 さ
番地先
幅
面 積
体 積