様式第30号 土壌の汚染状況に係る調査結果報告期限延長申請書 年 月 日 (宛先)前橋市長 申請者 氏名又は名称及び住所並びに法人 にあっては、その代表者の氏名 印 ○ 群馬県の生活環境を保全する条例第45条第1項（第46条第1項）により、土壌の汚染状況に係る調 査結果を行うこととなりましたが、以下の理由により、期限内に報告を行うことができないため、 同条例施行規則第29条第1項ただし書（第30条第1項ただし書）の規定により報告期限延長を申請し ます。 工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 工場又は事業場の敷地であった 土地の所在地（廃止の場合にあ っては、工場又は事業場の敷地 であった土地の所在地） 現に使用している水質有害物質使用特定施設等で報告の対象に該当するもの又は使用が廃止さ れた水質有害物質使用特定施設 施 設 施 設 の の 種 設 置 類 場 所 廃止年月日（水質有害物質 使用特定施設の使用が廃止 された場合に限る。） 製造、使用又は処理されていた 特定有害物質の種類（水質有害 物質使用特定施設の使用が廃止 された場合に限る。 6条第1項第 1号 の 環 境 省 令 で 定 め る 基 準 に 適合していないおそれがある特 定有害物質の種類 報 告 期 限 延 長 期 間 報 告 期 限 延 長 理 由 備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
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