様式第21号土壌の汚染状況に係る調査結果報告書年月日 (宛先)前橋

様式第21号
土壌の汚染状況に係る調査結果報告書
年
月
日
(宛先)前橋市長
氏名又は名称及び住所並びに法人
報告者
にあっては、その代表者の氏名
印
○
群馬県の生活環境を保全する条例第45条第1項（第46条第1項）の規定による調査を行っ
たので、同項の規定により、次のとおり報告します。
工場又は事業場の名称
工場又は事業場の所在地
（廃止の場合にあっては、
工場又は事業場の敷地であ
った土地の所在地）
現に使用している水質有害物質使用特定施設等で報告の対象に該当するもの又は使用
が廃止された水質有害物質使用特定施設
施
設
の
種
類
施設の設置場所
廃止年月日（水質有害
物質使用特定施設の使
用が廃止された場合に
限る。）
年
月
土壌溶出量基準又は土壌含
有量基準に適合していない
おそれがある特定有害物質
の種類
調
査
の
結
果
分析を行った計量法第107
条の登録を受けた者の氏名
又は名称
調査を行った指定調査機関
の氏名又は名称
調査に従事した者を監督し
た技術管理者の氏名及び技
術管理者証の交付番号
備考用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
日

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