第８ 特別な配慮を必要とする者の受検上の措置申請 前記Ⅲ一般選抜「第７ 特別な配慮を必要とする者の受検上の措置申請」によること。ただし， 申請書の受付期間は，一般選抜及び欠員補充のための２次募集とそれぞれ同一とする。 第９ 佐渡航路欠航による受検会場の変更 前記Ⅲ一般選抜「第８ 佐渡航路欠航による受検会場の変更」によること。ただし，受付期間は， 一般選抜及び欠員補充のための２次募集とそれぞれ同一とする。 第10 検査等 １ 一般選抜の検査日に実施する選抜 (1) 学力検査の検査教科は，数学，英語の２教科とし，ほかに面接及び作文を実施する。ただし， 数学，英語の学力検査は，新潟県立高等学校，新潟市立高等学校ともに，新潟県教育委員会が作成 した一般選抜学力検査の問題により実施する。 (2) 学力検査，面接及び作文の実施時間割は，以下のとおりとする。面接は，個人面接を実施する。 期 日 時 間 検査等 ８：４５～ ９：００ 受付 ９：００～ ９：２５ 受検上の注意・その他 ９：２５～ ９：３０ 問題配付 ９：３０～１０：２０ ３月７日（火） 作文（５０分） １０：３５～１０：４０ 問題配付 １０：４０～１１：３０ 数学（５０分） １１：５０～１１：５５ 問題配付 １１：５５～１２：４５ 英語（５０分） １２：４５～１３：３５ 昼食休憩 １３：４０～ 面接 (3) 学校，学科によっては，一般選抜の学校独自検査と同一の日に，必要な検査を実施すること ができる。その場合の時間割については，実施する高等学校長が定める。 (4) ２ 学力検査の配点は，各教科100点とする。 欠員補充のための２次募集の検査日に実施する選抜 (1) 学力検査の検査教科は，数学，英語の２教科とし，ほかに面接及び作文を実施する。ただし， 数学，英語の学力検査は，新潟県立高等学校，新潟市立高等学校ともに，新潟県教育委員会が作成 した欠員補充のための２次募集学力検査の問題により実施する。 - 22 - (2) 学力検査，面接及び作文の実施時間割は，以下のとおりとする。面接は，個人面接を実施する。 期 日 時 間 検査等 ８：４５～ ９：００ 受付 ９：００～ ９：２５ 受検上の注意・その他 ９：２５～ ９：３０ 問題配付 ９：３０～１０：２０ ３月23日（木） 作文（５０分） １０：３５～１０：４０ 問題配付 １０：４０～１１：３０ 数学（５０分） １１：５０～１１：５５ 問題配付 １１：５５～１２：４５ 英語（５０分） １２：４５～１３：３５ 昼食休憩 １３：４０～ 面接 (3) 学校，学科によっては，学力検査，面接のほか必要な検査を実施することができる。その場 合の時間割については，実施する高等学校長が定める。 (4) ３ 学力検査の配点は，各教科100点とする。 学力検査，面接及び作文その他必要な検査は，この要項及び新潟県教育委員会（新潟市立高等 学校の場合は，新潟市立教育委員会）が別に指示するところにより，高等学校長が実施する。 第11 受検上の留意事項 前記Ⅲ一般選抜「第11 第12 受検上の留意事項」によること。 入学者の選抜方法 １ 高等学校長は，校長を委員長とする「入学者選抜会議」を設け，選抜の厳正を期するものとする。 ２ 高等学校長は，「調査書」，「学力検査の成績」，「面接の結果」，「作文の結果」及びその他必要な 検査を実施する学校，学科においては「当該検査の結果」を資料とし，「入学者選抜会議」の審議 を経て，一般選抜及び欠員補充のための２次募集における選抜とは別に，入学者を選抜する。 ３ 選抜方法の詳細は，新潟県教育委員会（新潟市立高等学校の場合は，新潟市教育委員会）が別 に指示する。 第13 １ 合格者の発表等 高等学校長は，一般選抜の検査日に受検した者は平成29年３月13日（月）午後に，欠員補充の ための２次募集の検査日に受検した者は平成29年３月24日（金）に，それぞれ各学校において合 格者を発表する。 ２ その他については，前記Ⅲ一般選抜「第13 ための２次募集「第11 合格者の発表等」の２，３及び前記Ⅳ欠員補充の 合格者の発表等」の２，３によること。 - 23 - Ⅵ 通信制の課程の入学者選抜 【事務日程】 事 項 期 日 あて先 提出者等 参照頁 出 願 関 係 書 類 の 受 付 2月17日(金)～ 高 等 学 校 長 中学校長 4月3日(月)午後4時まで ( 入 学 願 書 ， 調 査 書 等 ) 24 合 25 格 第１ 者 の 発 表 4月13日(木)まで 〈高等学校長が本人に通知〉 対象高等学校及び募集人数 １ 通信制の課程の入学者選抜は，新潟県立新潟翠江高等学校及び新潟県立高田南城高等学校で実 施する。 ２ 通信制の課程の入学者選抜の募集人数は，別に公示する。 第２ 出願資格 通信制の課程の入学者選抜に出願することができる者は，高等学校等に在籍していない者で，次 の１～３のいずれかに該当する者とする。 なお，「高等学校等」とは，高等学校（県内外及び国立・公立・私立を問わない），特別支援学校 高等部，高等専門学校及び中等教育学校の後期課程をいう。 １ 新潟県内に住所を有する者で，次のア～エのいずれかに該当する者 ア 平成29年３月に中学校又はこれに準ずる学校を卒業する見込みの者 イ 平成29年３月に中等教育学校の前期課程を修了する見込みの者 ウ 中学校又はこれに準ずる学校を卒業した者（中等教育学校の前期課程を修了した者を含む。） エ 学校教育法施行規則第95条の各号のいずれかに該当する者 ２ 新潟県に近接する県に住所を有し，新潟県内に勤務地がある者で，前記１のア～エのいずれか に該当する者 ３ その他特別の理由により，本県高等学校の通信教育を受けることが適当な者で，前記１のア～エの いずれかに該当する者 第３ １ 出願 出願に必要な書類は，「通信制の課程の入学願書」（様式14），「調査書｣（様式１）及びその他志 願先高等学校で必要な書類とする。 なお，出願に必要な書類の用紙は，志願先高等学校で交付する。ただし，郵送による場合は， あて先及び郵便番号を明記し，相当額の切手を貼った返信用封筒を同封の上，志願先高等学校に 請求すること。 ２ 出願手続は，次の(1)～(4)による。 (1) 中学校を卒業する見込みの者又は卒業した者（中等教育学校の前期課程を修了する見込みの 者又は修了した者を含む。）の出願手続については，次のア，イによる。 ア 志願者は，「通信制の課程の入学願書」に所要事項を記入のうえ，あて先及び郵便番号を明 記し，相当額の切手を貼った返信用封筒を添えて中学校長に提出する。 イ 中学校長は，志願者の「通信制の課程の入学願書」，「調査書」及びその他の必要書類を， 志願先高等学校長に提出する。郵送の場合は，「通信制入学願書在中」と朱書すること。 - 24 - (2) 在外教育施設を卒業する見込みの者又は卒業した者の出願手続については，前記(1)ア，イに よること。 (3) 学校教育法施行規則第95条の第１号，第３号，第４号及び第５号に該当する者は，「通信制の 課程の入学願書」及び「学業成績の証明書」若しくは「学業成績の証明書提出不能に関する証 明書」（様式自由）又は「中学校卒業程度認定試験による認定証書の写し」に「返信用封筒」を 添えて，直接志願先高等学校長に提出する。 (4) 入学願書の受付期間は，土曜日，日曜日及び休日を除く平成29年２月17日(金)午前９時から ４月３日(月)午後４時までとする。受付時間は，午前９時から正午まで及び午後１時から午後 ４時までとする。郵送の場合も受付期間内に必着のこと。 ３ 高等学校長は，「調査書」及びその他の書類等の記載事項について，事実に反する記載があった 場合は，志願者の「入学願書」の受理及び合格を取り消すことができる。 第４ 入学者の選抜方法 １ 高等学校長は，志願者全員に面接を実施する。 ２ 高等学校長は，校長を委員長とする「入学者選抜会議」を設け，選抜の厳正を期するものとする。 ３ 高等学校長は，中学校長が提出する出願書類及び「面接の結果」等を資料とし，「入学者選抜会 議」の審議を経て，入学者を決定する。 第５ 合格者の発表 高等学校長が，平成29年４月13日(木)までに，本人あてに通知する。 第６ その他 １ この要項に定めるもののほか，必要な事項は当該高等学校長が別に定める。 ２ 編入学及び定通併修については，当該高等学校長が別に定める。 - 25 - Ⅶ そ 第１ の 他 県外の公立高等学校への出願 １ 保護者の転勤に伴う一家転住等により，県外の公立高等学校を受検する場合は，中学校長が出 願先の都道府県教育委員会に連絡し，入学者選抜要項及び出願に必要な書類を取り寄せること。 ２ 出願先の都道府県教育委員会に対して，新潟県の公立高等学校へ出願しないことに関する証明 書（以下「不受検証明書」という。）を提出する必要があるときの取扱いは，次の(1)～(3)による ものとする。ただし，「不受検証明書」の証明者が，中学校長の場合は，「新潟県公立高等学校不 受検理由書」を新潟県教育庁高等学校教育課長に提出する必要はない。 (1) 「不受検証明書」は，各都道府県教育委員会が指定した様式で作成すること。 (2) 「不受検証明書」の証明者が，新潟県教育委員会教育長の場合は，出願先の都道府県が指定 した「不受検証明書」と「新潟県公立高等学校不受検理由書」（様式は高等学校教育課のホーム ページからダウンロードできる。）を，返送先中学校の所在地を明記し，相当額の切手を貼付し た返信用封筒とともに，新潟県教育庁高等学校教育課長に郵送で提出すること。 (3) 新潟県教育委員会は，「新潟県公立高等学校不受検理由書」を審査した上，「不受検証明書」 を中学校長あてに返送する。 第２ １ その他 天災等により，学力検査，学校独自検査及びその他必要な検査を実施できなかった場合につい ては別に定める。 ２ その他，定めのない場合は別に定める。 - 26 - 空白ページ 空白ページ － 27 － 様 式 編 そ の １ 様 式 １ 調 査 書 様 式 ２ 成績一覧表 県教 育委 員会 様式配付 課 志 願 先 高等学校 （ 分校） 性 別 ふりがな 生徒氏名 項目 教科 国 語 教 社 会 科 の 学 数 学 理 科 音 楽 習 の 美 術 保 健 体 育 記 技 術 ・ 家 庭 録 高等学校長 調査書 様 式１ 各 作成提出 中学校長 英 語 志 全日制 望 定時制 学 通信制 程 科 Ａ４判 受 検 ※ 番 号 一覧表 番 号 第 ２ 志 望 番 中学校 生年月日 平成 年 月 日生 卒業年月 平成 年 月 第３学年の観点別学習状況 観 点 評 国語への関心・意欲・態度 話す・聞く能力 書く能力 読む能力 言語についての知識・理解・技能 社会的事象への関心・意欲・態度 社会的な思考・判断・表現 資料活用の技能 社会的事象についての知識・理解 数学への関心・意欲・態度 数学的な見方や考え方 数学的な技能 数量や図形などについての知識・理解 自然事象への関心・意欲・態度 科学的な思考・表現 観察・実験の技能 自然事象についての知識・理解 音楽への関心・意欲・態度 音楽表現の創意工夫 音楽表現の技能 鑑賞の能力 美術への関心・意欲・態度 発想や構想の能力 創造的な技能 鑑賞の能力 運動や健康・安全への関心・意欲・態度 運動や健康・安全についての思考・判断 運動の技能 運動や健康・安全についての知識・理解 生活や技術への関心・意欲・態度 生活を工夫し創造する能力 生活の技能 生活や技術についての知識・理解 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝへの関心・意欲・態度 外国語表現の能力 外国語理解の能力 言語や文化についての知識・理解 評定 価 １年 ２年 ３年 学年 ※ 教科 番 卒 業 卒業見込 評定 選 択 教 科 見本 ☆ 項 目 １年 ２年 ３年 基本的な生活習慣 健康・体力の向上 行 自主・自律 動 責任感 の 創意工夫 思いやり・協力 記 生命尊重･自然愛護 録 勤労・奉仕 公正・公平 公共心・公徳心 学年 欠席日数 出 欠 の 記 録 総 合 的 な 学 習 の 時 間 の 記 録 １ 日 ２ 日 ３ 日 欠席の主な理由 健康の状況に関 す る 特 記 事 項 学 級 活 動 特 生徒会活動 別 活 動 部 活 動 等 の 記 学 校 行 事 録 総 合 所 見 記載者 職・氏名 平成 年 月 日 記載事項に誤りのないことを証明します。 学 そ の 校 名 他 校 長 氏 名 - 28 - 印 記載例 調査書 第２志望を認める学校，学科を志願する場合で，第２志望を志願しない場合及び第２志望を認めていな い学校，学科（１校１学科を含む）を志願する場合には，「第２志望」の欄に斜線を引く。 志 願 先 県立○○ 課 高等学校 （ 分校） にいがた たろう ふりがな 生徒氏名 新潟 太郎 性 別 男 志 全日制 望 定時制 学 通信制 程 科 生年月日 理数 第 ２ 志 望 受 検 ※ 番 号 一覧表 番 号 普通 平成○年○月○日生 第３学年の観点別学習状況 評定 観 点 評 価 １年 ２年 ３年 ※ 国語への関心・意欲・態度 話す・聞く能力 国 各 書く能力 ３ 語 １，２年の成績 読む能力 年 は，指導要録の 言語についての知識・理解・技能 に ５段階評定をそ 社会的事象への関心・意欲・態度 お 教 のまま転記する。 社会的な思考・判断・表現 社 け ３年の成績は， 会 資料活用の技能 る 調査書作成時ま 社会的事象についての知識・理解 観 でのものを絶対 数学への関心・意欲・態度 評価による５段 科 点 数学的な見方や考え方 数 階評定で記入す 学 学 数学的な技能 る。 習 数量や図形などについての知識・理解 状 自然事象への関心・意欲・態度 の 況 科学的な思考・表現 理 の 科 観察・実験の技能 評 自然事象についての知識・理解 価 学 音楽への関心・意欲・態度 を 音楽表現の創意工夫 音 記 楽 音楽表現の技能 入 鑑賞の能力 す 習 美術への関心・意欲・態度 る。 発想や構想の能力 美 術 創造的な技能 鑑賞の能力 の 運動や健康・安全への関心・意欲・態度 保 運動や健康・安全についての思考・判断 健 体 運動の技能 育 運動や健康・安全についての知識・理解 記 技 生活や技術への関心・意欲・態度 平成28年度卒業見込みの生徒の 術 生活を工夫し創造する能力 ３年の欠席日数は，平成29年１ ・ 月末日（特色化選抜出願者の場 生活の技能 家 合は平成28年12月末日）現在の 生活や技術についての知識・理解 録 庭 日数とする。 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝへの関心・意欲・態度 外国語表現の能力 英 語 外国語理解の能力 言語や文化についての知識・理解 身近な環境問題として、ゴミ問題を取り上げ、×××××××× 総 合 的 な 学 習 ××××。 取組の内容（テーマ等）と取組状況を簡潔に記入する。 の 時 間 の 記 録 卒業年月 項目 教科 健康の状況に関 す る 特 記 事 項 受検に際して特に配慮すべきことがある 場合のみ,具体的に記入する。記入事項 のない場合は,斜線を引く。 体育係（１年）、掲示係（２年）、 学 級 活 動 学級委員長（３年） 主な事実の記録を具 放送委員（２年） 体的に記入する。 特 生徒会活動 記入事項のない場合 別 は,斜線を引く。 活 水泳部（１・２・３年） 動 部 活 動 北信越中学校総合競技大会出場（３年） 等 の 記 学 校 行 事 録 ○○検定３級 そ の 他 番 ○○中学校 ○ 番 平成２９年３月 学年 卒 業 卒業見込 教科 評定 ○○ 2 △△ 2 選 択 教 科 Ａ Ｂ 選択教科の評定をＡ,Ｂ, Ｃの３段階で記入する。 選択教科が未実施の場合 は，空欄のままとする。 不登校や特別支援学級等への 在籍や外国の学校からの編入 ☆ 学等により，「評定」の欄に 転記することができない場合 は，ここに理由を記載する。 項 目 １年 ２年 ３年 基本的な生活習慣 各項目ご とに行動 の状況を 評定し， 該当欄に ○印を記 入する。 健康・体力の向上 行 自主・自律 動 責任感 の 創意工夫 思いやり・協力 記 生命尊重･自然愛護 録 勤労・奉仕 公正・公平 公共心・公徳心 学年 欠席日数 出 欠 の 記 録 １ 欠席の主な理由 ０日 各学年において欠席日 日 数が10日以上のものに ３ 日 ついて記入する。記入 事項のない場合は斜線 意欲的に×××××××××××××××××××× を引く。 ×××××××××××××××××××××××× 総 合 所 見 ２ ×××××××××××× 各教科及び総合的な学習の時間の学習の 状況や行動の状況について，総合的に見 た場合の生徒の特徴及び指導上留意すべ き事項を記入する。また，地域のスポー ツ団体やボランティア団体に所属するな 記載者 職・氏名 どして行っている校外の諸活動について， 顕著な実績等があれば記入する。なお， 平成 年 月 日 入学者選抜の資料として，特に高等学校 に知らせておく必要がある事項及び入学 記載事項に誤りのないことを証明します。 後留意する必要がある事項等があれば， 学 校 名 この欄に記入する。 校 長 氏 名 - 29 - 印 「調査書」の記入について (1) 「志願先」の欄 ア 「課程」は，全日制，定時制，通信制のうち一つを○で囲む。 イ 分校への志願者は，分校名を記入する。分校以外の志願者は（ ウ 「志望学科」及び「第２志望」は，付表１の「学科の一覧表」の「学科」に基づいて記入する。 エ 第２志望は，別に公示する「学校・学科ごとの募集人数と選抜方法等」のうちの「一般選抜・第２ ）に何も記入しない。 志望の実施」の欄で確認のうえ記入する。第２志望を認める学校，学科（系又はコースを含む。以下 同じ。）を志願する場合で，第２志望を志願しない場合及び第２志望を認めていない学校，学科（１ 校１学科の場合を含む。）を志願する場合には，「第２志望」の欄に斜線を引く。 (2) 「受検番号」の欄 高等学校において記入する。 (3) 「一覧表番号」の欄 中学校名と成績一覧表に付された当該生徒の番号を記入する。ただし，平成27年度以前の卒業生に ついては，「一覧表番号」の欄に斜線を引く。 (4) 「生徒氏名」の欄 生徒指導要録どおりに生徒の氏名を記入する。 (5) 「性別」の欄 男又は女と記入する。 (6) 「生年月日」の欄 生年月日の元号が昭和の場合は，平成を 線で消して，昭和と書き改めること。 (7) 「卒業年月」の欄 卒業又は卒業見込の年月を記入する。なお，入学や卒業の年月日の元号が昭和の場合は，平成を 線で消して，昭和と書き改めること。「卒業 卒業見込」については，該当するものを○で囲む。 (8) 「各教科の学習の記録」の欄及び「総合的な学習の時間の記録」の欄 ア 平成28年度卒業見込みの生徒 (ｱ) 「第３学年の観点別学習状況」は，３年における観点別学習状況の評価を「評価」欄に記入する。 この場合,「十分満足できると判断されるもの」をＡ,「おおむね満足できると判断されるもの」を Ｂ,「努力を要すると判断されるもの」をＣとし，評価できない場合は該当欄に斜線を引き，☆欄 にその理由を記載する。 (ｲ) 「評定」の１，２年の欄には，指導要録の各教科の５段階評定を転記する。３年の欄には，調査 書作成時までの評定を，絶対評価による５段階評定で記入する。ただし，不登校や特別支援学級等 - 30 - への在籍により，所定の欄に評定を記入することができない教科がある場合は，該当欄に斜線を引 き，☆欄にその理由を記載する。その場合，副申書（様式自由）を添付することができる。※欄は 空欄のままとする。 (ｳ) 選択教科については，選択教科の欄に履修した学年，教科名及びその評定を記入する。ただし， 共通履修としての「英語」は， 「英語」の欄に転記する。なお，選択教科を実施していない場合は， 空欄のままとする。 選択教科の評定は，Ａ，Ｂ，Ｃの３段階とし，その評定は絶対評価に基づくものとする。この場 合,「十分満足できると判断されるもの」をＡ,「おおむね満足できると判断されるもの」をＢ,「努 力を要すると判断されるもの」をＣとする。なお，不登校や特別支援学級等への在籍により，所定 の欄に評定を記入することができない教科がある場合は，評定欄に斜線を引き，☆欄にその理由を 記載する。その場合，副申書（様式自由）を添付することができる。 (ｴ) 外国の学校からの編入学等により，履修しなかった教科がある場合には，該当欄に斜線を引き， ☆欄にその理由を記載する。その場合，副申書（様式自由）を添付することができる。 (ｵ) 「総合的な学習の時間の記録」の欄には，取組の内容（テーマ等）と取組状況を簡潔に記入する。 なお，取組の内容（テーマ等）と取組状況を記入できない場合には，その理由を記載する。 イ 平成27年度以前の卒業生 (ｱ) 「第３学年の観点別学習状況」の「評価」欄及び各教科の１，２，３年の「評定」欄には，指導 要録の記載を転記する。ただし，不登校や特別支援学級等への在籍等により所定欄に転記すること ができない場合には，該当欄に斜線を引き，☆欄に指導要録の記載事項を転記する。なお，その場 合，副申書（様式自由）を添付することができる。 また，平成23年度以前の卒業生については，別途調査書の様式を各中学校に送付する。 (ｲ) 選択教科については，選択教科の欄に履修した学年，教科名及びその評定を記入する。ただし， 共通履修としての「英語」は， 「英語」の欄に転記する。なお，選択教科を実施していない場合は， 空欄のままとする。 (ｳ) 外国の学校からの編入学等により，履修しなかった教科がある場合には，該当欄に斜線を引き， ☆欄にその理由を記載する。その場合，副申書（様式自由）を添付することができる。 (ｴ) 「総合的な学習の時間」については，取組の内容（テーマ等）と取組状況を簡潔に記入する。 なお，「総合的な学習の時間」を実施していない場合には，「総合的な学習の時間の記録」の欄に 斜線を引く。また，取組の内容（テーマ等）と取組状況を記入できない場合には，その理由を記載 する。 (9) 「健康の状況に関する特記事項」の欄 志願者の健康の状況に関することで，受検に際して特に配慮すべきことがある場合にのみ，具体的に 記入する。記入事項のない場合は，斜線を引くこと。 また，別室受検など受検者に対する特別措置を講ずる必要がある場合には，「特別措置実施申請」と 記入するとともに，「入学者選抜における特別措置実施申請書」（様式７）により当該高等学校長に申請 する。 (10) 「特別活動等の記録」の欄 中学校３年間の学級活動，生徒会活動，部活動（全国大会や県大会等の出場を含む）及び学校行事に おける生徒の校内の活動状況について，主な事実の記録を具体的に記入する。 - 31 - また,「その他」については，各種検定など，上記以外の活動を記入する。記入事項のない場合は， 斜線を引くこと。 ただし，平成27年度以前の卒業生については，卒業時の指導要録に基づき記入するものとする。 (11) 「行動の記録」の欄 設置者が定める生徒指導要録記入の手引きに基づき，各項目ごとに行動の状況を評定し，該当欄に○ 印を記入する。ただし，外国の学校からの編入学等により，記入できない場合は，当該欄に斜線を引き， ☆欄にその理由を記載する。 (12) 「出欠の記録」の欄 平成28年度卒業見込みの生徒の３年の欠席日数は，平成29年１月末日（特色化選抜出願者の場合は平 成28年12月末日）現在の日数とする。ただし，外国の学校からの編入学等により，記入できない場合は， 当該欄に斜線を引き，☆欄にその理由を記載する。なお,「欠席の主な理由」は，各学年において欠席 日数が10日以上のものについて記入し，記入事項のない場合は斜線を引く。 (13) 「総合所見」の欄 各教科及び総合的な学習の時間の学習の状況や行動の状況について，総合的に見た場合の生徒の特徴 及び指導上留意すべき事項を記入する。また，地域のスポーツ団体やボランティア団体に所属するなど して行っている校外の諸活動について，顕著な実績等があれば記入する。 なお，入学者選抜の資料として，特に高等学校に知らせておく必要がある事項及び入学後留意する必 要がある事項等があれば，この欄に記入する。 (14) 「記載者 職・氏名」の欄 記載者の職と氏名を記入する。 (15) 「校長氏名」等 調査書作成年月日，学校名，校長氏名を記入し，職印を押印する。 (16) 平成22年度（平成23年３月卒業）以前の卒業生の調査書について 「各教科の学習の記録」，「総合的な学習の時間の記録」，「特別活動等の記録」，「行動の記録」，「出欠 の記録」及び「総合所見」の欄には，斜線を引き，☆欄に「指導要録の指導に関する記録の保存期間を 経過しているため，これに関する項目を記入することができない」旨を記入すること。 - 32 - 高等学校長 県教育委員会 様式配付 中学校長 作成提出 県教育委員会 市教育委員会 様 式 ２ 成 績 一 覧 表 （その１） 中学校 第 教 科 評 定 評 ５ 定 ４ 別 ３ 人 ２ 数 １ ３ 学 年 の 学 習 成 国 社 数 理 音 美 保健 語 会 学 科 楽 術 体育 績 技術 ・ 家庭 英 語 見本 合計人数 備 考 上記のとおりであることを証明します。 平成 年 月 所在地 電 話( ) － 日 中学校長 氏 名 印 □ 記載者 職・氏名 印 ○ 成績一覧表（その１）の記入について ・ 第３学年生徒全員について, 第３学年の必修教科の評定を教科別，評定別に人数及び合計人数を記入す る。 なお，不登校，特別支援学級への在籍，通級指導教室や適応指導教室などへの通級のため，５段階評定 ができない教科がある生徒については，当該教科の備考欄に「不登校○名」 ， 「特別支援○名」 ， 「通級指導 ○名」 ， 「適応指導○名」と記入する。ただし，特別支援学級に在籍する生徒や通級指導教室などに通級す る生徒が，通常の学級に在籍する生徒とともに同様の学習活動を行っており，５段階評定が可能であると 校長が認めた教科については，当該教科の評定別人数に加えるものとする。 ・ 平成27年度以前に中学校を卒業した者については， 「成績一覧表」の提出は不要であり， 「成績一覧表」 （その１）の人数には加えないこと。 ・ 県外中学校を卒業する見込みの者については，当該都道府県等で成績一覧表の作成に関する規定が定め られている場合は，当該都道府県等の規定に従うことができる。なお，当該都道府県等において，成績一 覧表を作成していない場合は，提出を要しない。 － 33 － 成 績 一 覧 表 （その２） № 中学校 第 ３ 学 年 の 学 習 成 績 教科 番 ※ 号 国 社 数 理 音 美 保健 語 会 学 科 楽 術 体育 技術 ･ 家庭 英 備 考 語 見本 成績一覧表（その２）の記入について (1) 「番号」の欄 ア 第３学年生徒全員（不登校の生徒や特別支援学級に在籍する生徒などで，５段階評定を記入できる教科 がない生徒も含む）の一連番号を記入する。 イ 学級番号順，出席番号順に記入する。 なお，学級ごとに別葉としてよい。 (2) 「第３学年の学習成績」の欄 第３学年生徒全員について，第３学年の必修教科の評定を記入する。 （調査書の評定と同じ。 ） なお，不登校，特別支援学級への在籍，通級指導教室や適応指導教室などへの通級のため，５段階評定 ができない教科がある生徒については，該当欄に斜線を引く。ただし，特別支援学級に在籍する生徒や通級 指導教室などに通級する生徒が，通常の学級に在籍する生徒とともに同様の学習活動を行っており，５段階 評定が可能であると校長が認めた教科については，その評定を記入する。 (3) 「備考」の欄 ア 不登校のため，５段階評定ができない教科がある生徒については， 「不登校」と記入する。 イ 特別支援学級に在籍する生徒で，５段階評定ができない教科がある生徒については， 「特別支援」と記 入する。 ウ 通級指導教室や適応指導教室に通級する生徒で，５段階評定ができない教科がある生徒については， 「通級指導」 ， 「適応指導」と記入する。また，その他の理由で，５段階評定ができない教科がある生徒に ついては，その理由を簡潔に記入する。 (4) そ の 他 ア ※の欄は記入しない。 イ 平成27年度以前に中学校を卒業した者については， 「成績一覧表」の提出は不要であり， 「成績一覧表」 （その２）には記入しないこと。 ウ 県外中学校を卒業する見込みの者については，当該都道府県等で成績一覧表の作成に関する規定が定め られている場合は，当該都道府県等の規定に従うことができる。ただし，個人名は削除すること。 なお，当該都道府県等において，成績一覧表を作成していない場合は，提出を要しない。 - 34 - 空白ページ 空白ページ － 35 － 様 式 編 そ の ２ 様式特１～８ 特 色 化 選 抜 注意事項 在 学 中学校 生年月日 ＊ 氏 名 ふ り が な 志 望 学 科 定時制 全日制 志願する 高等学校 ※ 受検 番号 性 別 高等学校 １ この受検票は，受検のとき必ず持参すること。 ２ 受検者の集合時刻は別途通知する。 中 学 校 平成 年 月 日生 （ 分校） 県内中学校卒 業見込みの者 は貼付不要。 (４cm×３cm) 写 真 特 色 化 選 抜 受 検 票 番 線 取 切 志 願 者 〒 〒 － － ※ 受検 番号 保護者氏名 志願者氏名 TEL （ ） 中学校長 氏名 番 中 性 別 学 印 校 （ ） 印 (市立高等学校の出願のときのみ記入する。) この特色化選抜入学願書の記載事項は，事実と相違ないことを証明します。 保護者 現住所 在 学 中学校 現住所 ＊ 氏 名 ふ り が な を貼る 納付額[金 円] 定 時 制 は 950 円 分 全 日 制 は 2,200 円 分 平成 年 月 日生 （ 分校） 音楽科志願者の 専攻及び楽器名 分野や種目等 志望学科 定時制 全日制 貴校への入学を志願いたします。 高等学校長 様 特色化選抜入学願書 （消印しないこと） 県立高等学校志願者のみ貼 ること 県 収 入 証 紙 長 校 学 等 高 出 提 成 作 36 長 校 票 検 受 抜 選 化 色 特 び 及 書 願 学 入 抜 選 化 色 特 見本 学 中 付 配 紙 用 会 員 委 育 教 県 １ 特 式 様 見本 特色化選抜入学願書及び特色化選抜受検票作成上の注意 (1) 保護者は，必要事項を記入の上，中学校長に提出すること。 (2) ※印の欄は高等学校で記入する。 (3) 全日制，定時制のどちらか一つを○で囲むこと。また，分校志願者は（ すること。なお，分校以外の志願者は（ ）の中に分校名を記入 ）の中に何も記入しないこと。 (4) 「志望学科」は，付表１の「学科の一覧表」の「学科」に基づいて記入すること。 (5) 「分野や種目等」は，別に公示する「平成29年度新潟県公立高等学校 学校・学科ごとの募集人 数と選抜方法等」に基づいて記入すること。 (6) 「＊氏名」の欄は，調査書の生徒氏名の字体と一致させること。 (7) 性別の欄は，男又は女と記入すること。 (8) 記載事項を訂正した場合は，保護者又は校長の訂正印(私印)を押印すること。 (9) 音楽科の志願者は，実技検査の専攻を記入すること。なお，管楽器，弦楽器，打楽器のいずれか を専攻する者は，（ ）の中に具体的な楽器名も記入すること。 (10) 写真は，県外中学校及び在外教育施設を卒業する見込みの者のみ貼付すること。 - 37 - 県教育委員会 様 式 特 ２ 様式配付 作成提出 中 学 校 長 特 色 化 選 抜 高 等 学 校 長 推 薦 書 （Ａ４判 縦長） 受検番号 ※ 特色化選抜 高等学校長 様 番 推薦書 見本 平成 年 月 日 中学校長 氏名 印 下記の者は，貴校特色化選抜志願者として適当と認められ，また主な実績等は事実に相違な く，入学後も引き続き当該分野で活動する意志を確認したので，ここに推薦いたします。 記 ふ り が な 生年月日 生徒氏名 課 程 分 野 全日制 ・ 定時制 （ スポーツ活動 平成 年 月 日生 分校） 志望学科 ・ 文化活動 ・ 科学分野 種 目 等 大会名等 開催年月日等 1 主な実績 2 3 活動状況 1 添付書類 2 3 注 ※欄は，高等学校で記入する。 - 38 - 種目・成績等 記載例 特 色 化 選 抜 推 薦 書 （Ａ４判 縦長） 受検番号 ※ 特色化選抜 番 推薦書 平成 ○○年 ○月 ○日 県立○○高等学校長 様 新潟市立△△中学校長 氏名 ◇◇ ◇◇ 印 下記の者は，貴校特色化選抜志願者として適当と認められ，また主な実績等は事実に相違な く，入学後も引き続き当該分野で活動する意志を確認したので，ここに推薦いたします。 記 ふ り が な にいがた たろう 生徒氏名 新潟 太郎 課 程 分 野 平成〇年○月○日生 生年月日 全日制 ・ 定時制 （ 分校） 志望学科 スポーツ活動 ・ 文化活動 ○○ ・ 科学分野 バスケットボール（男子） 種 目 等 大会名等 開催年月日等 種目・成績等 1 平成28年度北信越中学校総合競技大会 H28.8.4 ベスト８ 2 平成28年度新潟県中学校総合体育大会 H28.7.25 準優勝 主な実績 3 活動状況 ・バスケットボール部のポイントガードとして活躍し、北信越大会ベスト８の成績を収め た。 ・バスケットボール部では副主将を務め、チームをよくまとめた。 ・都道府県対抗ジュニアバスケットボール大会新潟県第２次候補選手に選出され、レギュ ラー選手として活躍した。 1 北信越大会プログラムの写し 添付書類 2 県大会賞状の写し 3 注 ※欄は，高等学校で記入する。 - 39 - 記入上の注意 １ 課程・志望学科 (1) 「課程」は，全日制，定時制のどちらか一方を○で囲むこと。また，分校志願者は（ に分校名を記入し，分校以外の志願者は（ ）の中に何も記入しないこと。 (2) 「志望学科」は，付表１の「学科の一覧表」の「学科」に基づいて記入すること。 分校） ２ 分野・種目等 (1) 「分野」は，「スポーツ活動」，「文化活動」，「科学分野」のうち該当するものを○で囲むこと。 (2) 「種目等」は，別に公示する「特色化選抜出願のための実績要件」の「種目」のうち，該当するもの を記入すること。 ３ 主な実績 この欄に記入する実績は，別に公示する「特色化選抜出願のための実績要件」に記載された以上の実績 であり，中学校在学時の活動で該当するものを記入する。なお，実績要件に該当する活動は，校内外を問 わない。 (1) 大会名等 ア いわゆる「勝ち上がり方式」（例 トーナメント方式）の大会で実績要件を満たす成績を収めた場 合，この欄に記載する大会は，実績要件以上の大会をすべて記入すること。例えば，スポーツ活動に おいて，志願先の学校，学科が「都道府県中学校総合体育大会に出場」の実績要件を設定している場 合，個人またはチームが北信越中学校総合競技大会に出場したときは，記入例のように新潟県中学校 総合体育大会及び北信越中学校総合競技大会における実績を記載する。 イ 「都道府県対抗ジュニアバスケットボール大会最終選考選手」等，選抜選手としての実績を記載す る場合は，選抜された年度を明記すること。 例 「平成27年度U-14県トレセン選抜選手」 (2) 開催年月日等 ア 各種大会及びコンテストについては，実績要件に該当する成績を収めた当日の日付を記入する。 なお，団体競技で「大会出場」が実績要件となっている場合は，当該大会が開会した日付を記入す ること。 イ 選抜選手としての実績を記載する場合は，選手として選出された日付を記入する。 (3) 種目・成績等 ア 陸上競技，水泳等の個人競技においては，種目及び成績を明記する。 イ バレーボール，バスケットボール等の団体競技において，実績要件が「○○大会出場」となってい る場合は，当該大会における最高成績を記入する（例 ベスト８，２回戦等）。 (4) 記入しない部分には斜線を引くこと。 ４ 活動状況 推薦する志願者の当該活動の状況について，箇条書きで簡潔に記入する。 ５ 添付書類 (1) 該当大会に出場した際の賞状の写し（Ａ４判に縮小又は拡大すること。），志願者が該当大会に出場し たことや強化選手等であることを証明する都道府県中学校体育連盟会長名又は都道府県体育協会加盟団 体会長名による証明書（様式自由）又は該当大会のプログラムにおいて，志願者の氏名が記載されてい るページの写し（表紙の写しも添付する。Ａ４判に縮小又は拡大すること。）を添付すること。 (2) 添付書類の「1」～「3」は，主な実績欄の「1」～「3」と符合させること。記入例によれば，添付書 類の「1」は，北信越中学校総合競技大会における大会プログラム（志願者の氏名明記）の写し，「2」 は，平成28年度新潟県中学校総合体育大会の大会賞状の写しとなる。なお，全国中学校スキー大会等， 出願時又は出願期間後に該当する大会があり，大会プログラムの写し等を添付することができない場合 は，県選手団名簿や大会申込書など該当する大会への出場が確認できるものの写しを添付すること。そ の場合は，後日，大会プログラム等の写しを志願先高等学校長に提出すること。 (3) 添付書類が「写し」の場合は，いずれにも中学校長による原本証明を行うこと。 ６ 音楽科志願者の推薦書 (1) 「種目等」には「音楽」と記入したうえで，高等学校入学後，音楽科で専攻したい分野を括弧書きで 記入すること。 例 音楽（ピアノ専攻） (2) 「主な実績」については，特記事項なしの場合には斜線を引くこと。 (3) 「活動状況」については，中学校在学時の音楽科の特色化選抜に関連する活動状況を記入する。 (4) 「添付書類」については，「主な実績」で記載した内容のうち，コンクールの賞状の写し等添付する ことができるものを記載する。ただし，いずれの添付書類にも，中学校長による原本証明を行うこと。 - 40 - 中 学 校 長 作成提出 高等学校長 様 式 特 ３ 特色化選抜結果通知書等受領申請書 （Ａ４判 縦長） 特色化選抜結果通知書等受領申請書 平成 年 月 日 見本 高等学校長 様 中学校長 連絡先 TEL （ 印 □ 氏名 ） - 特 色 化 選 抜 結 果 通 知 書 等 は ， 平 成 29年 ２ 月 14日 (火 )に ， 本 校 教 職 員 が 直 接 受 領 い た します。 ◎取扱上の注意 特 色 化 選 抜 結 果 通 知 書 等 を 平 成 29年 ２ 月 14日 (火 )午 前 に 教 職 員 が 直 接 受 領 す る こ と を 希 望 す る 場 合 は ， 平 成 29年 ２ 月 ６ 日 (月 )午 前 11時 ま で に 提 出 す る こ と 。 なお，受領の時間については，事前に中学校と高等学校で十分打ち合わせを行うこと。 － 41 － 中 学 校 長 作成提出 高等学校長 様 式 特 ４ 特色化選抜結果通知書等受領委任状兼受領書 （Ａ４判 縦長） 特色化選抜結果通知書等受領委任状兼受領書 平成 高等学校長 様 年 月 日 見本 中学校長 印 □ 氏名 特色化選抜結果通知書等の受領を下記の者に委任します。 記 受領者 職・氏名 受 領 書 平 成 29年 ２ 月 14日 高等学校長 様 受領者 職・氏名 印 ○ 特色化選抜結果通知書等を受領いたしました。 ◎取扱上の注意 特 色 化 選 抜 結 果 通 知 書 等 を ， 平 成 29年 ２ 月 14日 (火 )午 前 に 教 職 員 が 直 接 受 領 に 来 る 場 合 ， 当 日 ， この委任状を高等学校長に提出すること。 なお，受領の時間については，事前に中学校と高等学校で十分打ち合わせを行うこと。 － 42 － 高等学校長 作成通知 中 学 校 長 様 式 特 ５ 特 色 化 選 抜 結 果 通 知 書 （Ａ４判 縦長） 特色化選抜結果通知書 平成 中学校長 月 日 見本 様 高等学校長 平成29年度新潟県立 年 印 □ 氏名 高等学校特色化選抜の結果を下記のとおり通知します。 記 （ ）の課程 学 注意 (1) 「( (2) 「（ 科 名 )の課程」の（ （ 分校） 受 検 番 号 受 検 者 氏 名 合 否 合 否 合 否 合 否 合 否 合 否 ）内には，全日制又は定時制と記入すること。 分校）」には分校名を記入すること。分校でない場合は，この部分を削除すること。 (3) 部・科・系・コースを明示する必要がある場合は，「学科名」の欄に記入すること。 (4) 「合否」の欄は，合，否のどちらか一つを○で囲むこと。 ◎取扱上の注意 (1) 通知書は平成29年２月14日(火)に，当該中学校長あてに送付すること。 (2) 中学校長又はその委任状(様式特４)を持参した教職員が受領に来る場合は，２月14日(火)午前に，直接 交付すること。なお，受領の時間については，事前に中学校と高等学校で十分打ち合わせを行うこと。 － 43 － 高等学校長 作成通知 中 学 校 長 通知 当 該 生 徒 様式特６ 特色化選抜合格内定通知書 （Ａ４判 縦長） 特色化選抜合格内定通知書 見本 中学校名 受検番号 氏 科 平成 年 月 日 番 名 様 高等学校長 氏名 印 □ あ な た は ， 平 成 29年 度 新 潟 県 公 立 高 等 学 校 特 色 化 選 抜 に お い て ， 当校○○制の課程（ 分校） 科の合格者に内定したので通知します。 な お ， 合 格 の 発 表 は ， 平 成 29年 ３ 月 13日 （ 月 ） 午 後 に 当 校 で 行 い ま す 。 注意 (1)「当校○○制」の○○には，「全日」又は「定時」と記入すること。 (2)「（ 分校）」には分校名を記入する。分校でない場合は，この部分を削除すること。 (3) 学科名は，付表１の「学科の一覧表」の「学科」により記入し，「系」がある学校は，「科」を「系」と書き替え る。 ◎取扱上の注意 通知書の交付方法については，様式特５の取扱上の注意と同様とする。 - 44 -
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