Name der Einrichtung

Stadt Duisburg
Amt für Soziales und Wohnen
50-22 Frau Schürken
Steinsche Gasse 31
TELEFAX (0203) 283 709 3675
47049 Duisburg
Bitte nur ein Exemplar per Fax (vorrangig)
oder per Post einreichen!
Antrag gem. § 13 APG NRW auf bewohnerorientierten Aufwendungszuschuss für
Investitionskosten für Kurzzeitpflege
für Monat/Jahr:
Name der Einrichtung:
Anschrift der Einrichtung
Straße:
Postleitzahl/Ort:
Ansprechpartner/in:
Telefon:
E-Mail:
keine Änderung seit letztem Antrag
Bankverbindung
Kontoinhaber/in:
IBAN
BIC
Einzelzimmer
Mehrbettzimmer
Summe der Belegungstage:
Berechnungstäglicher Wert der Investitionsaufwendungen (€):
Rechnungsbetrag (€):
Summe (€):
Versorgungsvertrag
Vergütungsvereinbarung
Bestätigung nach GesBerVO
keine Änderung seit letztem Antrag
geänderte Fassung liegt bei
keine Änderung seit letztem Antrag
geänderte Fassung liegt bei
keine Änderung seit letztem Antrag
geänderte Fassung liegt bei
Für die auf der Folgeseite beantragten Nutzungszeiträume wurde den betreffenden Personen
eine entsprechende Leistung gem. §§ 39, 41 u./o. 42 SGB XI durch die Pflegekasse bewilligt.
Darüber hinaus handelt es sich bei den Personen nicht um Berechtigte nach dem
Bundesversorgungsgesetz. Die Investitionskosten wurden den Personen nicht in Rechnung
gestellt.
Mit der folgenden Unterschrift wird die Richtigkeit der Angaben dieses Antrages bestätigt.
Datum
Stempel
Unterschrift
lfd.
Nr. Name
Vorname
Geburtsdatum PLZ
Straße,
Hausnummer
1
Pflegegrad
Art der Pflege*
bitte ankreuzen
bitte ankreuzen
2
3
4
5
V
K
Datum der
Aufnahme
Datum der
Entlassung
Einzelzimmer- Anzahl der
Abrechzuschlag
bitte ankreuzen nungstage
Einbettzimmer
ja
nein
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
* V = Verhinderungspflege gem. §39 SGB XI, K = Kurzzeitpflege gem. §42 SGB XI
Bei aufeinanderfolgender Nutzung von Kurzzeit- und Verhinderungspflege bitte für beide Leistungsarten jeweils eine Zeile ausfüllen.
Summe:
Anzahl der
Abrechnungstage
Mehrbettzimmer

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