記載例 様式第１７号（第２３条関係） 第三者の行為による被害届 被保険者名 み多 被害者 被保険者証 の記号番号 9A123456 国保 太郎 個人番号 ○×△☆○×△☆○×△☆ 生年月日 昭・平 ○○年○月○日 世帯主 との 本 人 続柄 会社員 加害者 住所 ○○町○○○○○○ 職業 次郎 電話000-0000 昭・平 ○○年○月○日生 氏名 宮 城 加害者の使用者 住所 職業 氏名 昭・平 年 月 電話 日生 午前 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 負傷の日時 ○○時○○分ころ 午後 負傷の場所 発病の原因又 は負傷時の状況 多賀城市中央○丁目○番○号 市道○○線を走行時、一時停止をせずに通過しようとする自動車に正面衝突された。 入院 疾病又は負傷 治ゆまで 通院 の見込み 左腓骨骨折、顔面挫傷 国保による 診 療 療養取扱機関名 不明 診療費総額 の程度 療養を受けた 日 当初 平成○○年○○月○○日から ○○○病院 日 円 している、していない 転移後 損害賠償に関する 交渉中 交 渉 の 経 過 国民健康保険法施行規則第３２条の４の規定により上記のとおり届け出します。 平成○○年○○月○○日 多賀城市長 殿 届出人（世帯主） 住所 多賀城市中央○丁目○番○号 氏名 国保 太郎 個人番号 ○×△☆○×△☆○×△☆ 電話番号 ３６８－○○○○ 注 １ 発病の原因又は負傷時の状況はできるだけ詳細に記入してください。 ２ 損害賠償に関する交渉の経過は、詳細に例えば○月○日見舞品をどれだけ受け取った、医 療費、付添いの費用はどちらで負担する等を記入し、示談が成立したときは示談書の写しを 添付してください。 ３ 後日調査の必要上関係者の電話番号はできるだけ記入してください。 ４ 病院の診断書を添付してください。 / / / / TEL TEL TEL TEL TEL 別添４ 人身事故証明書入手不能理由書 保険会社 ■ 御中 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 （人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていても、被害者の方のお名前がない場合は、記入してください。 ） 受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）であったため 受傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため 理 ※ 由 公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため 該当する項目 事故当事者の事情（理由を具体的に記載してください。 ） に○印をしてく ださい。 ※ 【理由】 複数に該当す る場合は、すべ 該当理由に○をしてください。（複数可） てに○印をして その他（理由を具体的に記載してください。 ） ください。 【理由】 ◆ 警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。 警察 塩釜 届出警察 ○○ 担当官 届出年月日 （判明している場合） 裏面へ ■ 年 月 日 平成○○ ○○ ○○ 交通事故証明書が発行されていない場合、または発行されている交通事故証明書にお名前がな い場合に限り、裏面の事故当事者、発生日時、発生場所等を記入してください。 人身事故の事実を確認するため、関係者の記名・押印をお願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。 当事者 住 所 〒 目撃者 123-4567 記入日 平成○○ 年 ○○ ○○ 月 その他（ ） ※ 該当する項目に ○印をしてください 氏 名 電 話 多賀城 多賀城市中央2丁目1番１号 日 多賀城 太郎 （ ） ０２２ ３６８ １１４１ （注）当欄は、賠償を求める側が、直接、自賠責保険に請求（法第 16 条請求）する場合には、保険契約者側（契約 者、運転者など）の方、または目撃者の方がご記入ください。賠償をした側が請求（法第 15 条請求）する場 合には、賠償を受けた側の方、または目撃者の方がご記入ください。 原則として事故の相手方が記入、押印願います。 （保険会社使用欄） 被保険者が記入、押印する場合は、その理由を 別紙（様式自由）により記載願います。 該当する□のすべてに する。 責任者 担当者 □ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。 □ 請求関係書類の確認により、または以下の調査・確認により、人身事故の事実に 相違ないことを確認しました。 ◆ 確認先 ◆ 確認日 ◆ 確認方法 年 月 日 □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □電話 □文書 □面談 年 月 日 □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □電話 □文書 □面談 年 月 日 □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □電話 □文書 □面談 記入不要 ◆ その他・特記事項 【 事案情報 被害者名： 事故日：平成 7/8 年 月 日 】 ※別添４の裏面です ○交通事故概要記入欄 （物件事故扱いの交通事故証明書にお名前が記載されている場合は、以下の項目は記載不要です。 ） 平成 発 生 年 月 日 時 発 生 場 年 ○ 月 ○日 ○ 午前 午後 時 分頃 天候 ９ ３０ 雨 甲 乙 所 多賀城市八幡○丁目○番○号 住 所 ○○町○○○○○○ 氏 名 宮城 健康 生 年 月 日 明・大 昭・平 自賠責保 険契約先 ○○○保険会社 自賠責保険 証明書番号 第 登録番号 ○○○○ 事 の 運転・同乗（甲・乙） ・歩行・その他 住 所 ） 多賀城市中央○丁目○番○号 電話 （ 368 ○○○○ 氏 名 国保 太郎 自賠責保 険契約先 △△△保険会社 登録番号 △△△△ 電話 （222 ○○○○ ） 故 状 時 況 生 年 月 日 自賠責保険 証明書番号 事 故 時 の 状 況 年 月 日( )才 ○ ○ ○ ○ ○○○○ 明・大 昭・平 第 号 ○ ○ ○ ○ 年 月 日( )才 △△△△ 号 運転・同乗（甲・乙） ・歩行・その他 当 丙 事 所 氏 名 生 年 月 日 明・大 昭・平 自賠責保 険契約先 自賠責保険 証明書番号 第 登録番号 事 の 運転・同乗（甲・乙） ・歩行・その他 者 住 電話 （ 故 状 時 況 丁 住 所 氏 名 生 年 月 日 自賠責保 険契約先 自賠責保険 証明書番号 事 故 時 の 状 況 登録番号 電話 （ 月 日( )才 号 ） 年 第 月 日( )才 号 運転・同乗（甲・乙） ・歩行・その他 戊 所 氏 名 生 年 月 日 明・大 昭・平 自賠責保 険契約先 自賠責保険 証明書番号 第 登録番号 事 の ※ 年 明・大 昭・平 住 電話 （ 故 状 ） ） 年 月 日( )才 号 時 運転・同乗（甲・乙） ・歩行・その他 況 上記に事故当事者が記入できない場合には、別紙に必要事項を記載してください。 8/8
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