私立幼稚園預かり保育料助成制度の申請用チェックリスト 提出される書類についてチェックし、申請書に添付してください。 園名： 幼稚園 園児名： ◆申請書兼請求書（一園児につき１枚） ★1. 預かり保育料内訳の支払金額・合計額・請求額の金額を間違えて記入した場合は、訂正ができません。 お手数ですが新たな申請書兼請求書の用紙を使い、項目をすべて書き直してください。 ★2. 金額以外の訂正は、訂正箇所に二重線を引いて訂正印を押し余白に正しく記入してください。（修正液等は使用不可） 項 目 チェック欄 ① 申請年月日は、最終利用日の日付を記入していますか。 ② 申請者（保護者）住所・氏名・電話番号に記入もれはありませんか。印は押印されていますか。 ③ 幼稚園名・組名・園児名・フリガナ・生年月日は、すべて記入もれはありませんか。 ④ 預かり保育利用期間は、預かり保育利用開始日と最終日を記入しましたか。 ⑤ 預かり保育利用の理由欄には、父・母の理由をそれぞれ□にチェック☑しましたか。 同意確認欄の□にチェック☑しましたか。 ⑥ (「同意しない」に☑の場合は申請者と園児の住民票の写しを添付しましたか。) 預かり保育料内訳は、個人表をもとに、助成の対象となる利用月の分として、支払った預かり保育料のうち助成の対象と ⑦ なる金額を正しく記入しましたか。(※金額の訂正はできません。上の★1.を参照してください) ⑧ 預かり保育料合計額・請求額は正しく記入してありますか。(※金額の訂正はできません。上の★1.を参照してください) ⑨ 振込先は、名義人が申請者名と同一の名義になっていますか。 ◆幼稚園預かり保育月別利用状況個人表 (幼稚園発行の個人表の提出でも可) ★3. 私用での利用日の削除等、金額の訂正が必要な場合は幼稚園の証明印が必要です。 金額の訂正がある場合、幼稚園に依頼して、二重線を引いて訂正印を押し、余白に正しい金額を記入してもらってください。 ★4. 金額以外の訂正は、訂正箇所に二重線を引いて訂正印を押し余白に正しく記入してください。（修正液等は使用不可） 項 目 チェック欄 ① 幼稚園名・園児氏名・保護者名は、すべて記入しましたか。 ② 利用月・利用日数は、該当月と利用日数を記入しましたか。 父・母のどちらも園児を保育することができない日であったことを就労証明書等で確認したうえで、利用日の曜日・預かり ③ 利用時間・預かり保育料を記入しましたか。 ④ 合計 利用時間数・預かり保育料の記入もれはありませんか。 ⑤ 幼稚園に証明日・幼稚園名と園長名を記入し、証明印を押してもらいましたか。 ◆園児を保育することができない理由とそれを証する書類 ★5. 園児を保育することができない理由を証する書類は、父と母、それぞれの分が必要です。 ひとり親家庭の方はその旨を申し出てください。 ★6. 兄弟姉妹の同時申請の場合は一組の証明書で兼用することができます。 ★7. 就労・就学証明書は受け取ったらすぐに内容を確認してください。 訂正がある場合、作成担当者に依頼して、訂正箇所に二重線を引いて訂正印を押し、余白に正しく記入してもらってください。 （修正液等は使用不可） 書 類 等 就労 ① 就労証明書は、市指定の書式を使用し、すべて就労先の担当者に記入してもらいましたか。 ② 証明日は就労の実績を証明してもらうため、最終利用日以降の日付になっていますか。 ③ 証明者欄に、所在地・事業所名・代表者名・電話番号・担当者名が記入があり、証明者の証明印が押されてますか? ④ 就労者名・住所・勤務形態等の欄は、すべて正しいことを確認しましたか。 就労日数の合計、1日3時間以上、かつ月間12日以上の就労日（有給休暇・夜勤明けを含む）について、カレンダーに記 ⑤ 入された内容に間違いがないことを確認しましたか。 ⑥ シフト制の時間帯や半日有給休暇取得の時間帯等、特記事項が備考欄に正しく記入されていることを確認しましたか。 就学 ① 在学証明書の写しを添付しましたか。 ② カリキュラム表等、就学日と就学時間の証明となるものの写しを添付しましたか。 疾病・負傷 ① 通院・入院や療養が必要である旨と、その日時・期間（概ね1か月以上）の記入のある診断書の写しを添付しましたか。 妊娠・出産 ① 母の氏名と分娩予定日・分娩日の記載があるページの写しを添付しましたか。 ② 父の就労証明書等、園児を保育することができない理由を証する書類を添付しましたか。 介護・看護 ① 同居の親族について介護や看護が必要である旨と、その日時・期間（概ね1か月以上）の記入のある診断書の写し／障 害者手帳等の写しを添付しましたか。 災害の復旧作業 ① 罹災証明書／災害内容のわかる書類の写しを添付しましたか。 チェック欄
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