リウマチ 35(T ) 臨 : 85 一89, 85 1995 床 混合性結合組織 病に 胃癌と子宮頸癌の 重複を認めた 1 例 東京都立大塚病院リウマチ膠原病科 片 刃ロ 山 真由美 / 丘 ￥ イ ヘ 一一一一ロ 後 藤 日 田 中 郁 子 賓 迫 m 田 稲 陸 田 久 進 一 ロ具 '94.3.11安村，， 94.12.27 受理) じ め に 混合性結合組織 病 (以下 MCTD) は， 1972年に G C.Sharp により提唱された 疾患概念で全身性エリ テ マト一デス (以下 SLE), 強皮症 (以下 PSS) および 多発性筋炎・ 皮膚筋炎 (以下 PM/DM) の病態が混在 する疾患であ る。今回，われわれは ， MCTD として 経過観察中に 胃癌と子宮頸癌の重複を認めた 1 例を経 験した。 われわれの検索し 得た範囲では ，これまで MCTD に重複癌を認めた 報告はなく，きわめてまれ な症例と考え，報告する。 桂 例 医にて抗核抗体 (以下 ANA) 陽性のため，当院を紹介 され，精査目的にて第 1 回目の入院となった。 入院時現症 頸部両側に，直径Ⅰ 一71f 、m の表面平滑で弾性硬 ， 可 ・ は 動性よく，圧痛を認めるリンパ節を数個触知 する他は とくに異常を認めなかった。 入院時検査所見 検尿は異常なし。炎症反応は ESR45mm/hr, CRP 5.5@ng/dz と上昇を認めた。生化学では， y グロブリ ン が 25.5% と上昇している他は異常なかった。 血清 学的には，lgG が 21hg 皿K/di と上昇し， ド 因子陽性 2560 倍 (RF 50IU/mi, RAHA リウマ トイ 40 倍 ), ANA (specⅢed), 抗 DNA 抗体 11.41U/ⅢZ, 抗 馬、 者 43 歳，女性，主婦 主 訴 が ， 抗 Sm 抗体， 抗 SS-A 抗体， 抗 SS-B 抗体， LE c㎝は陰性であ った。腫瘍マーカー 発熱，頸部リンパ 節腫脹 既往歴 ・家族歴 特記すべきことなし。 19- g, CA l2 引も， negat@e ム ，胸部CT では，肺の拘束性障害 (%VC59.2), 拡 散能 低下 (DLC058.5), 図，腹 部エコ コ CT 現病歴 1990 年 8 月頃 より脱毛しやすくなった。 1990 年 12 (CEA, AFP,CA であ った。スパイロバラ 肺線維症を認めたが ， 心電 には， とくに異常を認めなかっ た。 月 ，頸部リンパ節腫脹，38 度以上の微熱のため近医受 臨床経過 診 。 抗生剤にて 37 度 合 に低下しリンパ 節腫脹も軽減 入院後，抗生剤を 開始するとともに 全身検索を行 ったところ， リンパ節生検は nonspecihhCly@npha. ddf ㎡tis,明らかなレイノー現象，ソーセージ様の指は 確認できず，厚生省の診断基準をこの時点では完全に したが，全身倦怠感， 37 度双後の発熱は 持続してい た。1991年 2 月より再び ?.8, 度以上となり，手足のこ わばりと頸部リンパ節の腫脹の増大と圧痛を認め，迫 満たさなかったが ， MCTD く Keyw0rds) sue@ disease double cancer: 而 Xed connective tis- が強く疑われた。 スクリ 一ニンバとして 施行した胃カメラの 生検にて class5 のため， 1991 年 3 月，冒頭全摘術を 施行し， poorly : MCTD 片山真由美他 に重複癌を認めた 1例 第 2 回目入院 第 l 日日人 院 胃癌 第 3回目 子宮 頭癌 Ⅰ 30mg pl @0mg - ---- PSL 8000 lome 5@l 良 80- 4039- 6000' 40- 384000- 10- 3736- 8 月的 １ １１ １ 月 2 g9l Wm 日 C ( 巾@ /) 図1 月2 891 2500- 臨床経過 図 2 切除胃の組織像 幽門輪から 5.6cln の体 下部大 轡 上に 0 ． 5X1.0 cⅢ大の境界不明瞭な 粘膜 ひだの集中儀があ り， その中心にめ 4 皿Ⅲ大の㎡ -TT が存在。それを中心 に II c adva ⅡnCed type の図のごとき環状腺癌が 図 3 子宮頸部の組織懐 子宮膣部から頸管の円錐切除した部分を，11 個の 連続切片で検索したところ，その一部に図のごと く扁平上皮性粘膜を置換する異型で大小不同の扁 平上皮癌が認められた。 (H.E 400 倍) 粘膜下から固有筋層 内に及んでいた。 LN 田eta (Ⅱ 切除 断端の浸潤 (Ⅰ (H.E 400 倍 口 ) ㎡ ぱ erentiated ade@]ocarc Ⅰ0ma, II cadva@]cedtype しかし，同年 8 月頃 より，再び発熱，全身倦怠感に 加えて頼部紅斑が出現し，第2 回目の入院となった。 頸部にリンパ節を数個触如 し，口内炎および炎症反応 と診断された (図 2) 。 術後より，発熱，胸痛， 低酸素 の元進を認めた。感染，胃癌の転移も疑われたが，諸 血症，白血球減少が 出現し，X-P にて胸膜炎を認め， 検査にて否定されたため ， MCTD MCTD 昇と考え，PSL PSL) に よ るものと考え ， プレドニ ゾ ロン (以下 20 皿9 より開始したところ，解熱し，炎症反応 および CT 上の改善を認め ， PSL5 月退院となった。 Ⅲ9 にて 1991 年 5 の疾患活動性の 上 を 30 Ⅲ9 に増量したところ，炎症反応 の改善，紅斑とリンパ節腫脹の消失を認め，同年12 月 退院となった。 その後は経過良好であ ったが，1992 年 10 月頃 より 片山真由美他 : MCTD 87 に重複癌を認めた 表 I MCTD 不正出血を認め，婦人科にて 子宮頸部上皮内癌が疑わ れたため，第 3 回目入院。 胃 切除後， 1 年 9 カ月目に 子宮全摘術を 施行した。 胃癌の組織型とは 異なる sQuamouscellcarcinoma であ り，重複癌と診断され の癌合併報告例 た (図 3) 。 術後経過は良好であ り， 1993 年 1 月 退院後も著変な かったが，5 月頃 より二相性のレイノ ー現象が認めら れ， この時点で厚生省の診断基準を満たす MCTD と 確定診断された。 現在のところ ， 胃 切除術後より継続 投与されていた 5-FU (l50 Ⅲ9) は 1993 年 2 月より投 与中止されているが ，胃癌，子宮頸癌の 再発徴候はみ られず，PSL5 Ⅲ9 にて炎症反応も落ち着いており ， 経過観察中であ る。 考 MCTD は， 察 SLE, PSS, PM/DM るという，G.C.Sharp の病態が混在す 。 の提唱した疾患概念であ る。 本症例は，レ イノー現象と， リンパ節腫脹，顔面紅 斑，胸膜炎，白血球減少などの SLE 様 所見，肺線維 症， 肺 拘束性障害， 肺 拡散 能 低下などの PSS 様 所見 と， 抗 RNP 抗体陽性を認め ，厚生省の診断基準を満 たし，MCTD と診断された。 また，胃癌と子宮頸癌については ， Warren&Gates 胃癌 子宮頸癌 の重複癌の基準初によ り， 1)各腫瘍が明らかに悪性像 を 呈すること， 2)各腫瘍が離れた 部位に存在するこ と， 3)一方が他方の転移でないことを 満たし，重複癌 Blac たの報告では ， MCTD と 診断した。 MCTD と癌の台併 ，および重複 癌は ついて考察を 加えてみたい。 膠原病と癌の 合併は，PM/DM ではよく知られてい るが3),一般人における 癌の発生率に 比べいずれの 臓 自験例 (1993) の 病発生率も， 10% と易 発癌性を指摘しており ，他の報告でも ，膠原病の中 で， PM/DM, PSS に次いで約 10% という高率を示し ている4-% 。 幅 が増加するのに 比べ，膠原病では 50 歳が発癌の一 つのピークと，比較的若年者に 危険率が高いといわれ 報告例の内訳は，悪性リンパ腫 4 例，肺癌 4 例，子 宮癌 3 例 (頭痛 2 例，体癌 1 例 ), 卵巣癌 1 例，胃癌 1 例，大腸癌Ⅰ例，白血病 1 例であ る。 MCTD では，その 39-68% の症例にリンパ節腫脹 ている り 。 その要因として ， 原病に起因する 免疫異常 がみられるといわれ。 ，。 。， 同 ，悪性リンパ 腫が合併しや の存在や，免疫抑制剤をはじめとする，治療薬剤の影 響などが考えられているが ，本症例においては，胃癌 発症前には抗生剤しか 投与されておらず ，薬剤の影響 すい可能性を示唆されており，われわれの検索し得た 範囲でも，不例を含めた lh 例中，4 例と，肺癌に並び 最も多かった。 また，癌合併の MCTn 症例は， とくに筋炎症状の 器においても 高く，また，一般人ではf60一70 歳から発 については考えにくい。 Sharp"の報告以来，MCTD る は，ステロイドに対す 反応性がよく ，予後の良好な 疾患とされてきたが， その後の数々の報告により，必ずしも 予後良好とはい われなくなってきた。 われわれの検索し 得た MCTD の 癌 合併報告例を 表に示したが (表 1), Benett や 目立つ症例ではない， という報告があるのが，本症例 でも筋炎症状はほとんど認められなかった。 その他， 抗 Scl-70抗体陽性の sclerodermaW-lnalignancy の 合併が多いという報告がみられた固。 本症例では，抗 Scl-70抗体は第Ⅰ 回 自大院時に陽性であ り，現在陰 88 片山真由美 他 : MCTD 性 となっているが，経過中， scleroderⅢa は認められ ていない。今後更なる検討を 要すると思われる。 に重複癌を認めた 1例 MCTD と でも易発癌性を念頭に 置いた経過観察が 必要 は、 われる。 つぎに，重複癌は ついてであ るが，近年，診断・治 療の進歩と老齢人口の 増加に伴い，重複癌症例の報告 が増加している。重複癌の発生要因として考えられて また，本論文の要旨は，第 418 回日本内科学会関東 地方会 において発表した。 因の関与，ウイルス感染による癌遺伝子の 活性化，初 稿を終えるに 当たり，貴重な御助言，御協力を頂い た都立大塚病院覚科岡村孝先生，袴田安彦先生，産婦 人科篠崎百合子先生，病理首輪六期先生に深謝致しま 発 の癌罹患、 による宿主免疫能の低下など す。 いるのは，初発の癌と共通した 環境の影響や ，宿主の 持つ本来的要因 一 たとえば，家族歴といった遺伝的素 によるもの や"", 。 ), 原疾患、 に対する免疫抑制剤等の使用や初発の るものな ビ であ る 2。， 2,1。 1)@ Sharp@ GC,@ Irvin@ WS,@ Tan@ EM@ et@ al@:@Mixed 本症例は，原疾患の治療開始双に，胃癌手術を施行 し ， 5-FU の投与開始後 1 年 9 カ月目に子宮頸癌の 手 術を施行している。 しかし， 医原性は ついては新本 ら，2) は，胃癌手術例中 2.3% に二次癌を認め， これは 一般人口の癌発生率に 比し，むしろ 低値であ り， ま た，抗癌剤 (MMC, 5-FU) 投与の有無による 二次癌 の発生率に差はみられなかった， と報告しており，今 後更なる検討を 要するところであ る。 膠原病と重複癌の 合併報告例も 同様に増加してお り，本邦では，われわれの検索した範囲で本症例を含 め 17 例であ った。原疾患は， DM などで，MCTD が 7 例と，半数近 SLE は本症例のみであった。Cu ⅢⅢ面Rs2 り くで最も多く， 他 ， シェーグレン症候群， RA, や加納卸の唱えるように ，膠原病 MCTD 一と ，胃 癌，子宮頸癌の合併を，偶然のものと 考えるよりは， 免疫異常という共通の原因を 基盤にした発現型の違い としてとらえ，更なる検討を行っていく必要性があ る と思われる。 また本症例では，手術で癌を 除去するごとに，隠れ ていた MCTD が MCTD 献 文 癌に対する化学療法，放射線療法といった 医原性 によ の症状が出現している 印象があ り，癌 の症状発現を抑えていた可能性が 考えられ るが，別の見方をすれば ，手術によるストレスによ り，隠されていた症状が出現してきたとも 考えられ， この点についても今後の類似症例における比較検討・が 待たれるところであ る。 connecLve@ tssue@ di ease@:@apparently@ di nct rheumatic@ di ease@ syndrome@ associated@ wih@ a specific@ antibody@to@ an@extractable@ nuclear@ anti gen@ (ENA) ． Am@J@Med@52@:@ 148-159 ， 1972 2)@ Warren@S ， Gates@0@:@Multip@@ p mary@m3ig nant@ tumors@ :@a@ study@ of@ the@ litrature@ and@ a statistical@study Am@ J@ Cancer@ 16@:@1358-1414 ， 1932 3)@ Barnes@ BE@:@Dermatomyositis@ and@ m8i nan cy. 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Ⅰ Ⅱ ・ Ⅰ ま MCTD と め に胃癌と子宮頸癌の 重複を認め，われわれ の調べ得たかぎり ， これまでに同様な 報告はみられ ず，きわめてまれな 1 例を経験した。 今後さらに重複 癌合併例の増加が 予測され，DM なビほかの膠原病で は，癌の合併， とくに消化器癌の合併が知られるが， derma Rheum during che@notherapy f0rlylnpho 田a.Al]ll Dis51 13@ WeineL ES tromere : 998- 1000 ， 1992 : Chnica@ antibodies and associati0n antibodies of anti-cento topoiso 片 lL@ 由美化 : MCTD に重複癌を認めた 枚 @ ェ merase@ 1.@Arthritis@Rheum@31@ :@378-385 ， 1988 14)@ Sharp@ GC ， Irv@@ WS ， May@ CM@ et@ 3@ :@Asso ciaLon@ of@ antbodies@ to@ ribonucleoprotCn@ and Sm@ anti ens@ with@ mixed@ connecti e@ ti sue@ dse ase ， system@@ lupus@ erythematosus@ and@ other rheumatic@ disease， N@ Engi@ J@ Med@ 295@ :@1149-@ 19) 高品 尚哉 : 膠原病と悪性腫瘍．最新医学4h : 313317, 1990 MoertC CG ， Dockerty MB ， Baggenstones AH : MuItlple prmmary neoplas 田s. Cancer I4 : 221248, 1961 21)@ Arseneau@ JC@ :@Nonlymphomatous@ malgnant tum ors com]plicating Hodekin,s dise ひ 5Se. N E@]el J｀ed・ 1119-1122 ， 1972 1154 ， 1976 ュ 15)@ Singsen@ BH ， Bernste@@ BH ， Kornreich@ HK@ et al@ :@Mixed@ connective@ Lssue@ disease@ in@ chid hood@ :@a@ c nical@ and@ serologic@ su @vey ． J@ Pediatr 90 : 893- 900, 1977 16)@ Boice@ JD@:@ Introduction@ to@ the@ study@ of tiple@primary@cancers ． Nati@Cancer@ Inst@Monogr 68 : 3-9, 1985 17) 阿南敏郎，宮部雅次， 辻 秀男 : 当科における重 複癌 31 例の検討．外科診療22 : 697-701, 18) 加納 宣康 ，松原長樹，雑賀俊夫 他 : 最近の重複癌 症例の検討．固塩井48 : 1591- 1596, 1987 Ⅰ 23@ Cumm NA : Sioe eⅡ，s [email protected] reseach, diagnoSs and therapy Ann lnt Med 75 : 937-950 ， 1971 24) 加納 正 : 全身性エリ テ マト一デス，甲状腺癌の 合併を見た㎏ A 単独欠損症の 21 歳 男性例 ． 口内合 誌 76 : 533-536, 1987 ㎞es aspects 「 of ・ Ⅰ : 稔 ， 弘醇正司，服部孝雄 他 : がん治療にお ける二次発がん : 胃がん術後補助ィヒ学 療法．癌と化 学療法 13 : 1475- 1483, 1986 Abstract A@ Case@ of@ Mixed@ Connective@Tissue@ Disease@ Associated@ with@ Gastric@ Cancer@ and@ Cancer@ of@ the Uterine@ Cervix Mayumi@ KATAYAMA ， Ikuko@ TANAKA Shi icH@ INADA@ and@ Makoto@ GOTO Di isi n@of@Rheumatic@Dseases ， Yutaka@ I-IOSAKO ， Tokyo@Metropoitan@otsuka@HosPt3 A@ 43-year-old@woman@ Wth@ suspected@ MCTD@ ． The@ laboratory@findi but@ant-Sm ， SS ， A@and@ i 4cated@ ， Takashi@ YAMADA was@ admitted@ because@ of@ hi h@ fever@ and@ lympha- ． Chest@CT@ and@Spi ANA ， anti-RNP:@ ogram@reveal DNA@ and@ Scl-70 ， d@ l ng@fibrosi ， rest Ⅱ cLve and@ decreased@ diffusion@ capacity Biopsy@ specimen@ by@ gastric@ fiberscope@ ・ II@ c@ advanced@ type@ ， ， Tokyo dicated@ hi h@ titers@ of@ specKed@ SS ， B@was@not@detected ventilatory@impairment,@ scree@ng@ gs@ i HAMA g@double@cancer We@report@here@a@very@rare@case@of@MCTD@complicati denopathy ， Nobuaki@ of@ poor@@ dfferentiated@ adenocarci oma ・ as After@ subtot@@ gast- a ， butterfly@ erythema@ and@ hypoxemi ， wHch@ were improved@ by@ 30@mg/day@ of@ oral@ predni olone ． One@ year@ after@ from@ the@ last@operaton ， she@ had@ contact rectomy ， she@ had@ hi h@ fever ， pleuritis， leukope bleeding,@ and@ squamous@ ce Ⅰ phenomenon@6@months@after@from@hysterectomy carcinoma@ Ⅰ of@ the@ ute Ⅱ ne@ cervix@ was@ diagnosed ・ She@ had@ Raynaud's
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