Stadtverwaltung Mainz 33 - Bürgeramt Kaiserstraße 3-5 55116 Mainz Erklärung zur Haushaltsgemeinschaft Hiermit versichere ich Name Vorname Straße | Hausnummer PLZ • • • Ort Geburtsdatum dass ich mit mindestens einem Kind i. S. d. § 32 Abs. 1 EstG eine Haushaltsgemeinschaft in einer gemeinsamen Wohnung bilde, dass dieses Kind das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat und dass ich und mein Kind in der gemeinsamen Wohnung mit Hauptwohnsitz gemeldet sind. Hinweis: Kinder im Sinne des § 32 Abs. 1 EstG sind • im ersten Grad mit dem Steuerpflichtigen verwandte Kinder • Pflegekinder (Personen, mit denen der Steuerpflichtige durch ein familienähnliches, auf längere Dauer berechnetes Band verbunden ist, sofern er sie nicht zu Erwerbszwecken in seinen Haushalt aufgenommen hat und das Obhuts- und Pflegeverhältnis zu den Eltern nicht mehr besteht). Weiterhin erfülle ich nicht die Voraussetzungen für eine Ehegattenveranlagung (§ 26 Abs. 1 EstG) und bilde keine Haushaltsgemeinschaft mit einer anderen Person (z. B. Lebenspartner). Dies gilt nicht für Kinder, für die mir Kindergeld oder ein Freibetrag für Kinder zusteht. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, die Eintragung der Steuerklasse II umgehend ändern zu lassen, wenn die obengenannten Voraussetzungen wegfallen (§ 39 Abs. 4 Satz 1 EstG). Ich versichere, dass ich diese Angaben wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Ort | Datum Unterschrift Vermerke des Bürgeramtes U: Finanzamt Mainz-Mitte Finanzamt Mainz-Süd Formularnummer: 33_0004 | Stand: 12.2016 Seite 1 | 1
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