1 預金口座振替依頼書

１枚目／２
預金口座振替依頼書
（金融機関提出用）
取扱金融機関　御中
年
私が支払うべき料金を、次のとおり口座振替によって支払う
ことにしましたので、下記の事項確認のうえ依頼します。
収納企業使用欄
学
校
名
収納代行会社
株式会社日本共同システム
委
託
者
名
略称
NKS
月
日
安　田　学　園
０３００２００７
（この委託者ｺｰﾄﾞは振替請求（顧客）番号ではありません。）
受験番号　中学 - 先進　総合
安　田　学　園
※記入しない
学校使用欄
2017
入学年度(西暦）
生　徒　氏　名
部
学　科
学年
1
ﾌﾘｶﾞﾅ
姓
名
―
預金口座振替規定
－
検　印
(不備返却事由）
1．金融機関に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金
１．預金取引なし　３．印鑑相違
金３．記載事項等相違　４．その他
融
店名、預金種目
機　関
口座番号、口座名義
使
(備考）
用
欄
口座から引落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定に
かかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出はしません。
(
2．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利
用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返
却してもさしつかえありません。
印鑑照合
)
受付印
3．この契約を解約するときは、私から金融機関に書面により届出ます。なお、この届出が
ないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出を
しない限り、金融機関はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、金融機関の責めによる場合を除き、
この預金口座振替依頼書に不備がありましたら、
下記へご返送ください。
金融機関には迷惑をかけません。
１６３－８６９２　日本郵便（株）新宿郵便局私書箱145号
振　替　日
振替開始日
２２日
株式会社　日本共同システム
(金融機関休業日の場合翌営業日）
請求書が初めて取扱店に到着した日以降の最初の振替日
金融機関
お届け印
ﾌﾘｶﾞﾅ
㊞
預金者
口座名義
4 3 2 1
3 2 1
7 6 5 4 3 2 1
ﾌﾘｶﾞﾅ
銀行信金信組
ご指定
金融機関
支店
金庫農協
金融機関ｺｰﾄﾞ
支店ｺｰﾄﾞ
預金種目
１　普通
２　当座
口座番号
（右詰で記入）
２枚目／２
預金口座振替申込書
（■金融機関受領印→保護者→学校提出■）
年
株式会社日本共同システム　御中
収納企業使用欄
学
校
名
収納代行会社
株式会社日本共同システム
委
託
者
名
略称
NKS
月
日
安　田　学　園
０３００２００７
（この委託者ｺｰﾄﾞは振替請求（顧客）番号ではありません。）
受験番号　中学 - 先進　総合
安　田　学　園
※記入しない
学校使用欄
2017
入学年度(西暦）
生　徒　氏　名
部
学　科
学年
1
ﾌﾘｶﾞﾅ
姓
名
（金融機関へのお願い）
預金口座振替依頼書確認・受領印
「預金口座振替依頼書」の内容を
金
融
機
関
使
用
欄
確認して、２枚目に受領印を押印
していただいたうえで、２枚目を
保護者へお戻しください。
振　替　日
振替開始日
２２日
(金融機関休業日の場合翌営業日）
請求書が初めて取扱店に到着した日以降の最初の振替日
ﾌﾘｶﾞﾅ
預金者
口座名義
ﾌﾘｶﾞﾅ
銀行信金信組
ご指定
金融機関
支店
金庫農協
金融機関ｺｰﾄﾞ
支店ｺｰﾄﾞ
預金種目
１　普通
２　当座
口座番号
（右詰で記入）

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