船橋市消費生活モニター申込用紙

平成２９年度
船橋市消費生活モニター申込用紙
〒
住
－
船
所
橋
市
写
真
６ケ月以内
ふりがな
氏
名
４×３ｃｍ
電
連絡先
話
－
－
ＦＡＸ
－
－
携帯電話
－
－
メールアドレス
生年月日
（年齢）
大正
昭和
平成
年
月
（
日
職
歳）
業
託児サービスをご希望の方は、下記にご記入願います
託児の年齢条件：１歳以上就学前のお子様
但し、平成２９年４月１日以降の委嘱期間中に、お子様が託児年齢
になる場合は、その時点で託児をお受けすることは可能となります
お子様の名前
続
（読み方を記入ください）
（
）
（
）
（
）
柄
生年月日（年齢）
平成
年
月
（
平成
年
歳）
月
（
平成
年
日
歳）
月
（
日
日
歳）
船橋市に住んで何年ですか
消費生活に関する講座等に
出席したことがありますか
過去に
船橋市消費生活モニター
または他のモニター
の経験がありますか
ある方は記入して下さい
年
有（名称：
無
）
名称（
）
年度（
）
現在所属している消費者
団体等がありますか
消費者団体等加入
団体名（
有
・
無
モニターの募集を
何で知りましたか
市の広報・消費生活センター・知人から
ホームページ・その他（
）
）
消費生活モニターに応募した理由、もしくは抱負をお書き下さい
※ 応募によって得られた個人情報は、消費生活モニターの選考及び事業実施以外には利用
いたしません。
※ 申込用紙は返却いたしませんのであらかじめご了承ください。

Download Report