承 認 整 理 届 書 提出日を記入→ 愛知県知事 平成 年 月 日 殿 住 所 ○県△市□町１番地 氏 名 ○×株式会社 代表取締役社長 ○○×× 薬局の所在地 愛知県○市□町１番地 薬 局 の 名 称 ○×薬局 許可年月日 年 月 有効期間開始年月日→ 印 日 下記品目については、今後製造することがないので、その製造承認の整理につき、お 取り計らい願います。 販 売 名 承 局 下線部に薬局開設許可証の 薬局の名称を正確に転記 ↓ （○×薬局） こどもせき止め１号（１品目） 認 番 A第 号 承 号 認 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 局 A第 号 昭和 平成 年 月 日 局 A第 号 昭和 平成 年 月 日 局 A第 号 昭和 平成 年 月 日 局 A第 号 昭和 平成 年 月 日 局 A第 号 昭和 平成 年 月 日 局 A第 号 昭和 平成 年 月 日 局 A第 号 昭和 平成 年 月 日
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