試験区分 平成２８年度 多久市一般職非常勤職員採用試験申込書 氏 名 現 住 所 連 絡 先 生年 昭和 月日 平成 性別 男□ 3.5 ㎝×3 ㎝ － 受験番号 (ふりがな) 年 女□ 月 年齢 (住民基本台帳に記載されている住所) 〒 － TEL (現住所以外の受験票等の送付先) 〒 － TEL 学校名 学部・学科 所在地 (最終) 学 歴 会社名 業種 職 歴 日 歳 在学期間 ３か月以内に 撮影したもの 裏面に氏名記入 ○で囲む 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 勤務地・所属・役職・職務内容(具体的に) (現在) （写真貼付欄） 一般職非常勤 卒業・修了・卒見込 年在・ 年中退 卒業・ 年中退 卒業・ 年中退 卒業・ 年中退 在職期間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで この申込書の記載事実に相違ありません。また、次の各号のどれにも該当しておりません。 (１) 日本の国籍を有しない者 (２) 成年被後見人または被保佐人（準禁治産者を含む） (３) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで、又はその執行を受けることがなくなるまでの者 (４) 多久市の職員として懲戒免職処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 (５) 日本国憲法施行の日以降において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張 する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 平成 年 月 日 氏名（自筆） 多久市一般職非常勤職員を志望する理由 これまでの経験、実績等で特にアピールしたいこと（仕事、社会貢献活動、地域活動等） これまでの経験、実績等をいかして、多久市でやってみたいこと 自己紹介（私の人柄） 趣味・娯楽 名称 免 許 ・ 資 格 段位等 取得時期 発行者
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