公募型指名競争入札参加申出書 平成 年 月 日 交野市水道事業管理者 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 新ごみ処理施設整備に伴う磐船加圧ポンプ場外電気設備工事に係る入札に参加したいので、 次のとおり必要書類を添えて申し出ます。 なお、申出書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 記 建 設 業 者 の 許 可 番 号 経 営 事 項 審 査 結 果 総 合 評 点 氏 名 配 置 予 定 の 技 術 者 住 所 資格者証の交付番号 ※ 添付書類 １．最新の経営事項審査結果通知書（本工事公告現在、最新のもの）の写し ２．配置予定の監理技術者資格者証の写し（表裏面） ・監理技術者講習修了書の写し・その他 耐震継ぎ手関係の証の写し又は資格を証する書面の写し ３．配置予定の技術者が現在勤務していることを証するものの写し（健康保険被保険者証等） ４．施工実績調書（既に履行したものを記載） ※備 考 ・申出書及び添付書類については返却しません。 同 種 工 事 の 施 工 実 績 調 書 会 社 名 工 事 名 発 注 者 施 工 場 所 （市町村名） 契 約 金 額 工 期 受 注 形 態 平成 年 月から 平成 年 月まで 元 請 平成 年 月から 平成 年 月まで 元 請 平成 年 月から 平成 年 月まで 元 請 工 事 概 要 備 考 ・履行したことを証する書面又は契約書（変更契約書を含む）の写しを添付すること。
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