平成 29 年 月 日 富山県警察嘱託警察犬 審 査 委 員 長 殿 住所 氏名 印 ○ 嘱 託 警 察 犬 審 査 会 出 場 申 込 書 出場科目 犬 服従態度 臭気選別 足跡追及 名 捜索救助 爆発物捜索 登録番号 訓練資格 犬 種 性 別 親 毛 色 牡 ・ 牝 生 年 月 日 西暦 毛 種 年 父 犬 名 母 犬 名 登録番号 登録番号 犬 訓練資格 訓練資格 種犬認定 種犬認定 毛 色 毛 住 所 出 職 業 場 （勤務先） す る 氏 月 日生 歳 色 自宅電話番号 （ ） （ ） 携帯電話番号 指 導 者 犬 名 生年月日 昭和 年 有 ・ 所属訓練所 訓練所名： の 有 無 住 所 の 職 業 無 日生 （ （ 歳） 有 訓練士等資 資格名： 格の有無 ・ ） 無 自宅電話番号 （ （勤務先） 所 有 者 氏 月 ） （ ） 携帯電話番号 名 生年月日 昭和 年 月 日生 （ 歳） （ ） 狂 犬 病 保 健 所 実施済み 予 防 注 射 平成 年 月 日 （ ）市町村役場 で 実施状況 獣 医 実施予定 発 情 の ① 過去１ヶ月以内に発情したことの有無 有 無 状 況 ② 現在発情していることの有無 有 無 疾 病 の ① 過去３ヶ月以内に病気にかかったことの有無 有 無 状 況 ② 現在病気にかかっていることの有無 有 無 ※ 出場科目欄の出場科目に〇印を付けて下さい。（服従は必須科目） ※ 警察犬訓練士等の資格を有する方は、認定資格全てについて記載願います。
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