ガス料金等クレジットカード支払申込書 － ガス料金等クレジットカード支払規約 － 首都圏ガス株式会社 御中 私は、首都圏ガス株式会社の月々のガス料金等の支払いを下記のクレジットカードを利用して決済することを申し込みます。 私は、私とクレジットカード会社との間で定める規定にしたがってガス料金等を支払います。 1．首都圏ガス株式会社（以下首都圏ガス）にクレジットカード支払いの変更または、解約の申し出をされない限り、 申込書記載のクレジットカード（以下カード）により、毎月、継続的にガス料金等をお支払いいただきます。 ２. 首都圏ガスとの供給契約における『お客様番号』が変更になった場合は、新たにお申し込みをいただきます。 ３. 申込書記載のカード番号等が変更になった場合は、速やかに首都圏ガスにお申し出ください。 ただし、クレジットカード会社（以下カード会社）により、 カード番号、有効期限が変更された場合であっても、引き 続きカードによりお支払いいただく場合があります。 ４. カード会社の締切日と首都圏ガスの検針日との関係等により、カード会社から２ヶ月分のガス料金等をまとめて 請求させていただくこがございます。 ５. カード会社の規約によりガス料金等についてカードでのお支払いが承認されない場合は、首都圏ガスから直接 請求させていただくことがございます。 ６. カード会社の規約により会員資格を喪失された場合等は、ガス料金等のカードによるお支払いが解約され、 首都圏ガスから直接請求させていただきます。 お申込日 ガ ス ご 使 用 契 約 当社はシステムにクレジットカード番号を保持しません。下記にお客様控えとして、お手元にお持ちください。 ク レ ジ ッ ト カ ー ド 月 キ リ ト リ 日 フリガナ ガスご使用契約者との続柄 カード会員名 〈自署〉 ・本人 ・夫 ・妻 ・親 ・その他 （ ） カード有効期限〈西暦〉 右記マークのある クレジットカ ードが ※ ＪＣＢカードは ご利用頂けません ご利用いただけます カード番号 － － 月 2 0 － 日 フリガナ 契約者名 ご住所 連絡先 電話番号 お客様控え 年 月 お客様番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 【ガスの契約者とカード会員の方が異なる場合】 1. 首都圏ガスとガスご契約者のガス供給約款に基づくガス料金等の支払いをカード会員に委任され、カード会員は これを承諾していただきます。 お申込日 年 年 □自宅 － － □携帯・その他（ ） － － フリガナ ク レ ジ ッ ト カ ー ド ガスご使用契約者との続柄 ・本人 ・夫 ・妻 カード会員名 〈自署〉 ・親 ・その他 （ ） カード有効期限〈西暦〉 右記マークのある クレジットカ ードが ※ ＪＣＢカードは ご利用頂けません ご利用いただけます － カード番号 － 月 2 0 年 － ◆クレジットカード払いご利用にあたってのご注意点◆ 【クレジットカード会社からのご案内】 ・ガス料金等がカードご利用限度額を超える場合は、クレジットカード払いの対象となりません。 ・クレジット会社の締切日と首都圏ガスの締切日との関係その他の事情により、当月の請求が翌月にずれて２ヶ月分を まとめて一度にお振替させていただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。 ・カード番号等が変更となった場合は速やかに首都圏ガスにご連絡ください。 お客様番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 【首都圏ガス株式会社からのご案内】 ・クレジットカード会社の規定等により、クレジットカード払い以外のお支払方法でお支払いいただく場合があります。 ・首都圏ガスからは、請求書および領収書は発行いたしませんので、クレジットカード会社から届く明細書をご覧ください。 （検針票は従来どおりお届けいたします。） ・申込手続き完了以前にご請求したガス料金等につきましては、従来のお支払方法でお支払いください。 ・カード会社への確認の結果等で、お取扱できない場合があります。なお、その際にはお取扱できない旨を通知するとともに、 お申込いただく前のお支払方法を継続させていただきます。 ・お引越し等でガスのご使用場所が変わる場合には、再度のお申し込みが必要となります。 ・お手続きに２ヶ月程度かかる場合があります。開始時期等については郵送でお知らせいたします。 お問い合わせ 首都圏ガス株式会社 料金課 〒151-0061 渋谷区初台1-44-3 電話：03-3299-1611 お願い 左キリトリ線で切り取り、当社までご送付ください。 (200801)
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