戸籍証明等の郵送請求書 記入例 あて先 長 （１）どなたの戸籍や証明が必要ですか？ ※※ プ偽 ラり イ、 バそ シの ー他 の不 侵正 害の 、手 ま段 たに はよ 差り 別交 的付 なを こ受 とけ がた らと にき つは な、 が三 る十 よ万 う円 な以 不下 当の な罰 請金 求に に処 はせ 応ら じれ らま れす ま。 せ（ ん戸 。籍 （法 戸第 籍百 法三 第十 十三 条条 第・ 二住 項民 ・基 住本 民台 基帳 本法 台第 帳四 法十 第七 二条 十） 条 第 五 項 ） 本籍地 東上野１ (住所地では ありません) 平成○○ 年○○ 月○○ 日 1 丁目 筆頭者(戸主) 明・大 台東 一郎 (戸籍の最初に 書いてある人) ※亡くなられても筆頭者は変わりません 種類 謄本（全部事項証明） １ 通 戸籍 昭・平 番・番地 40 年 5 月 5 日生 抄本（個人事項証明） 手数料 （名： ） 通 1通450円 最近戸籍に関する届出をした方は（ ）届を（ ）月（ ）日（ ）役所に届出 通 （名： ） 通 除籍 必 通 （名： ） 通 要 改製原戸籍 な 使いみちが相続等の場合は、（３）の□相続用の欄に記入してください。 証 通 （名： 台東 花子 ） 1 通 明 戸籍の附票 附票で、証明したい住所が 〔 台東区東上野○丁目～○○区○○までの履歴 〕 ある場合はこちらへ 書 の 身分証明書 通 誰の（ ）※本人のみ請求可、代理人は委任状が必要 種 届出年月日：昭和・平成（ 26 ）年（ 1 ）月（ 1 ）日 類 (婚姻)届の 1通750円 1通750円 左 ※台東区では 記 1通300円 ※ 及 ※台東区では び 1通300円 そ の ※台東区では 他 受理証明書 の 該当者氏名：（ 台東 一郎 ）生年月日：（昭和40年5月5日 ） 1通350円 ※届出人のみ請求可 証 該当者氏名：（ 台東 花子 ）生年月日：（昭和41年2月3日 ） 通 明 は 通 その他の証明書 （ ） 市 区 町 （２）請求される方はどなたですか？ 村 住所(自署) 東京都台東区東上野４丁目５番６号 に よ 日中連絡の取れる電話番号 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ り 自宅： 03（1234）（5678） 金 額 携帯： 090（ 〇〇〇〇 ）（ 〇〇〇〇 ） 氏名(自署) が 生年月日（大正・昭和・平成）40 年 5 月 5 日 職場： 異 戸籍に記載されている人との関係：本人・夫・妻・子・孫・父母・祖父母・代理人・その他（ ） な る その他の場合は下記★を必ず記入ください 為 、 (３)請求する理由、使用目的等について該当するものをチェックし、必要項目を記入してください。 各 ☑ パスポート用 市 町 □ 戸籍届出添付用 婚姻・転籍・離婚・その他（ ） 村 へ □ 年金手続 種類：（ ）年金 提出先：（ ） お □ 相続用 問 亡くなった方の 請求者からみた続柄 夫・妻・父母・その他（ ） い 氏名 合 明治・大正・昭和・平成 明治・大正・昭和・平成 わ 死亡年月日 生年月日 せ 年 月 日 年 月 日 く □死亡の記載のある戸籍を（ ）通 だ さ い 必 □（名: ）と（名: ）の関係の分かる戸籍を（ ）通 。 要 台東 一郎 婚 姻 出 生 な までの戸籍を（ ）通ずつ □（名: ）の 婚 姻 から 転 籍 内 [ ]歳 死 亡 ※〔 〕のいずれかに○をつけてください 容 □（名: ）の（ ）～（ ）までの期間の戸籍を（ ）通ずつ □ 附票 全員（ ）通、 一部（ ）通 相続登記等で、証明したい住所がある場合（ ） 使いみち 提出先 ☑その他★ 例）住所変更登記手続による住所の履歴証明として〇〇法務局に提出 例）会社に提出するため 等 上記の請求理由以外には使用いたしません。
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