戸籍証明等の郵送請求書

戸籍証明等の郵送請求書
あて先 長
(1)どなたの戸籍や証明が必要ですか?
※※
プ偽
ラり
イ、
バそ
シの
ー他
の不
侵正
害の
、手
ま段
たに
はよ
差り
別交
的付
なを
こ受
とけ
がた
らと
にき
つは
な、
が三
る十
よ万
う円
な以
不下
当の
な罰
請金
求に
に処
はせ
応ら
じれ
らま
れす
ま。
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ん戸
。籍
(法
戸第
籍百
法三
第十
十三
条条
第・
二住
項民
・基
住本
民台
基帳
本法
台第
帳四
法十
第七
二条
十)
条
第
五
項
)
本籍地
平成 年 月 日
丁目 番・番地 (住所地では
ありません)
筆頭者(戸主)
明・大
(戸籍の最初に
書いてある人)
昭・平
※亡くなられても筆頭者は変わりません
種類
謄本(全部事項証明)
戸籍
年 月 日生
抄本(個人事項証明)
通 (名: ) 通
手数料
1通450円
最近戸籍に関する届出をした方は( )届を( )月( )日( )役所に届出
通 (名: ) 通
除籍
必
通 (名: ) 通
要 改製原戸籍
な 使いみちが相続等の場合は、(3)の□相続用の欄に記入してください。
証
通 (名: ) 通
明 戸籍の附票
附票で、証明したい住所が
〔 〕
ある場合はこちらへ
書
の 身分証明書
通 誰の( )※本人のみ請求可、代理人は委任状が必要
種
届出年月日:昭和・平成( )年( )月( )日
類 ( )届の
1通750円
1通750円
左
※台東区では 記
1通300円
※
及
※台東区では び
1通300円
そ
の
※台東区では 他
受理証明書
の
該当者氏名:( )生年月日:( )
1通350円
※届出人のみ請求可
証
該当者氏名:( )生年月日:( )
通
明
は
通
その他の証明書
(
)
市
区
町
(2)請求される方はどなたですか?
村
に
住所(自署)
よ
日中連絡の取れる電話番号
フ リ ガ ナ
り
金
自宅: (
)
額
携帯: (
)
氏名(自署)
が
生年月日(大正・昭和・平成) 年 月 日
職場: (
)
異
な
戸籍に記載されている人との関係:本人・夫・妻・子・孫・父母・祖父母・代理人・その他( )
る
その他の場合は下記★を必ず記入ください 為
、
(3)請求する理由、使用目的等について該当するものをチェックし、必要項目を記入してください。
各
□ パスポート用
市
町
□ 戸籍届出添付用 婚姻・転籍・離婚・その他( )
村
へ
□ 年金手続 種類:( )年金 提出先:( )
お
□ 相続用
問
亡くなった方の
請求者からみた続柄 夫・妻・父母・その他( ) い
氏名
合
わ
明治・大正・昭和・平成
明治・大正・昭和・平成
死亡年月日
生年月日 年 月 日
せ
年 月 日
く
だ
□死亡の記載のある戸籍を( )通
さ
い
必 □(名: )と(名: )の関係の分かる戸籍を( )通
。
要
婚 姻
出 生
な
までの戸籍を( )通ずつ
□(名: )の
転 籍
から
婚 姻
内
[ ]歳
死 亡 ※( )のいずれかに○をつけてください
容
□(名: )の( )~( )までの期間の戸籍を( )通ずつ
□ 附票
全員( )通、 一部( )通
相続登記等で、証明したい住所がある場合( )
使いみち
提出先
□その他★
上記の請求理由以外には使用いたしません。